Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 72

3. Поведение, снижающее мотивацию терапевта . Необходимое условие продолжения терапии – мотивация как терапевта, так и пациента. Мотивация в свою очередь зависит от истории подкрепления поведения в определенных ситуациях или контекстах. В идеале прогресс пациента служит основным фактором подкрепления для терапевта; если прогресс замедляется, на первое место могут выходить другие виды поведения пациента. Нежелание многих терапевтов работать с пограничными индивидами непосредственно связано с относительным отсутствием подкрепляющего поведения со стороны пациентов данной категории и присутствием многих других видов поведения, которые воспринимаются терапевтом как отрицательное подкрепление. Сюда входит и физическое или психологическое отсутствие пациента на терапии, и отказ сотрудничать с терапевтом, и невыполнение терапевтических рекомендаций, и поведение пациента, нарушающее границы клинициста. Другие виды поведения, с которыми мне довелось столкнуться: враждебное отношение пациента; нетерпимость и критика профессиональных качеств клинициста, особенно в ироническом или саркастическом тоне; критика личных качеств терапевта; критика ценностей, условий работы или семьи терапевта; отсутствие благодарности или признательности терапевту; неспособность или нежелание признавать успехи терапии, если они имеют место; сравнение терапевта с другими специалистами в пользу последних. Особенно сильный стресс для терапевта создают угрозы судебного преследования, жалобы на специалиста в организации, выдающие лицензии на профессиональную психиатрическую практику, или другие формы публичного порицания терапевта. Одна пациентка нашей клиники приносила терапевту множество писем, стихов, очерков, рисунков, сувениров. Однажды терапевт взяла один из ее литературных опусов домой, чтобы прочитать его на досуге, и спрятала его так, что не могла потом найти. Позже пациентка попросила вернуть ей этот рассказ, и когда терапевт объяснила ей ситуацию, та подала на нее в суд, потребовав возместить ущерб, который оценила в несколько сот долларов. Рассказ в конце концов нашелся. Само собой разумеется, это происшествие пагубно подействовало на мотивацию терапевта.

4. Поведение, снижающее мотивацию медперсонала среднего звена или членов терапевтического коллектива . При групповой или семейной терапии, а также при терапии, проводимой медперсоналом среднего звена, обычно ожидается, что члены семьи или пациенты будут помогать друг другу. В определенном смысле каждый пациент или член семьи в этой ситуации может считаться терапевтом. Поведение пациента, снижающее мотивацию других индивидов – членов терапевтического коллектива или членов его семьи – к оказанию помощи и заинтересованности в его собственном благополучии, считается препятствующим терапии.

Способствующее терапии поведение пациента

Во время начальной ориентации на ДПТ, а иногда и после этого, я часто объясняю пациентам, что одна из их задач состоит в таком взаимодействии с терапевтом (со мной), которое будет способствовать моему желанию продолжать совместную работу. (У меня в свою очередь такие же обязательства перед пациентами.) Эта идея часто воспринимается пациентами как откровение. Конечно, терапевт обязан помогать пациенту независимо от поведения последнего. Если же это не представляется возможным, терапевтические отношения прекращаются. Чтобы избежать такой развязки, пациента следует обучать определенному поведению, которое повысит вероятность продолжения терапевтических отношений.

Как уже упоминалось, основной вид способствующего терапии поведения заключается лишь в продвижении к достижению соответствующих поведенческих целей. Необходимое для терапии поведение пациента индивидуально для каждого терапевта и зависит от контекста конкретной ситуации. Поведение пациентов, представляющее важность для меня и моих коллег, заключается в просьбах о помощи для избежания суицида и парасуицида (в отличие от угроз суицида или парасуицида в случае отсутствия помощи со стороны других людей); применении поведенческих рекомендаций терапевта (в отличие от заявлений о их неэффективности); нежелании мешать терапевту (например, если пациент звонит терапевту, то достаточно простого вопроса: «Можете ли вы сейчас со мной говорить?», при этом он нормально реагирует на отрицательный ответ); отсутствии обид на беседу более короткую, чем хотелось бы; соблюдении терапевтических соглашений; в своевременном предупреждении, в случае необходимости, об отмене психотерапевтического сеанса (вместо того чтобы просто не являться на сеанс); чувстве юмора или, по крайней мере, понимании чувства юмора терапевта. И самое главное, на чем мне хотелось бы заострить внимание, – способствующему терапии поведению нужно учить, нельзя просто требовать его от пациента.

Препятствующее терапии поведение терапевта

Поведением терапевта, препятствующим терапии, можно считать всякое ятрогенное поведение, а также любое поведение, причиняющее пациенту лишние страдания или затрудняющее терапевтический прогресс. Для терапевта главное – не навредить пациенту. Во-вторых, при прочих равных условиях терапевт должен применять самую щадящую форму терапии. В-третьих, терапевт должен нормально принимать критику, проявлять гибкость и открытость для корректирования и изменения паттернов реагирования, если это необходимо.

Ряд факторов может усилить препятствующее терапии поведение специалиста. Ниже приводятся переменные, которые оказывали систематическое влияние на меня и моих коллег по клинике: личные факторы, например стрессовые ситуации дома или на работе, недосыпание или болезнь; слишком большое количество обязанностей помимо обязанности заниматься с пациентом; дефицит времени для клинической работы, вследствие чего клиническая работа «мешает» другим видам деятельности (это особенно касается тех, кто занимается научной и преподавательской деятельностью); неуверенность в своих профессиональных способностях, особенно на фоне других членов терапевтического коллектива; сравнение кажущегося отсутствия прогресса своего пациента и кажущегося прогресса у пациентов других специалистов; гнев, враждебность и разочарование, направленные на пациента; позиция «обвинения жертвы», особенно если терапевт способен интерпретировать поведение пациента только как намеренную агрессию и никак иначе; чувство утраты контроля над терапевтической ситуацией или безвыходного положения, в котором виноват пациент; страх судебного преследования со стороны пациента; тревога и/или паника по поводу возможного самоубийства пациента; завышенные, нереалистические представления, которые приводят к нереалистическим ожиданиям, предъявляемым к пациенту.