Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 68

ДПТ требует активного участия как пациента, так и терапевта. Во время индивидуальных и групповых психотерапевтических сеансов пациент должен сотрудничать с терапевтом для решения терапевтических задач. В промежутках между сеансами пациент должен выполнять домашние задания; кроме того, он должен придерживаться определенных соглашений относительно суицидального поведения и образа жизни. Как видим, многие виды поведения пациента могут создавать проблемы в терапии. Точно так же терапевт, который не обеспечивает эффективного лечения или своим поведением затрудняет сотрудничество с пациентом, тоже препятствует терапии. Поведение пациента, о котором я здесь говорю, вписывается в концепцию «сопротивления», применяемую в психодинамической и психоаналитической школах. Упомянутое выше поведение терапевта относится к аналитической категории «контрпереноса» (по крайней мере в тех случаях, когда этот термин несет отрицательную смысловую нагрузку). Это поведение также входит в категорию «факторов отношений» в более широком психотерапевтическом контексте.

«Мотыльки» и «привязчивые» пациенты

Парасуицидальные пациенты и пациенты с ПРЛ печально известны своей склонностью к преждевременному прекращению терапии (Gunderson, 1984; Richmen & Charles, 1976; Weissman et al., 1973 ). Однако по собственному опыту я знаю, что пациенты с ПРЛ обычно делятся на две категории: «мотыльки» и «привязчивые». Пациентам-«мотылькам» трудно систематически проходить терапию, они, образно выражаясь, порхают туда-сюда. Посещаемость у таких пациентов эпизодическая, соглашения часто нарушаются, терапия или терапевтические отношения не становятся для них приоритетными. Терапия с этой категорией пациентов редко сосредоточивается на отношениях с терапевтом, если только сам специалист не инициирует дискуссию на эту тему. Обычно пациент вовлечен в более приоритетные отношения с одним или несколькими людьми вне терапии – родителями, супругом, партнером. Телефонные звонки терапевту обычно касаются личного кризиса пациента, а не проблем с терапевтом. Бо́льшая часть межличностной энергии пациента затрачивается не на терапевтические отношения, а на альтернативные. Если альтернативные отношения надежны, пациент может пропускать психотерапевтические сеансы или бросить терапию. Обычно предыдущие терапевтические отношения у таких пациентов недолгие. Важный препятствующий терапии фактор – отсутствие эмоционального контакта с терапевтом.

На другом полюсе находится «привязчивый» пациент. У таких индивидов чуть ли не моментально устанавливаются прочные отношения с терапевтом. Пациент почти не пропускает психотерапевтических сеансов, а если не может прийти, как правило, просит (или даже требует) перенести встречу на другое время. Пациент заинтересован и может действительно нуждаться в более длительных сеансах, более частых встречах или телефонных звонках терапевту в промежутках между сеансами. С самого начала значимым акцентом терапии становятся трудности терапевтических отношений. Часто терапевт выступает основным источником поддержки для пациента, а отношения с ним – основными межличностными отношениями. «Привязчивые» пациенты редко бросают терапию. Им очень трудно перенести отсутствие терапевта, если он, например, уезжает в отпуск; с самого начала терапии они боятся ее окончания. Многие из этих пациентов имеют историю длительных терапевтических отношений, которые подкрепляют их поведение привязанности. Важный аспект препятствующего терапии поведения у этой категории пациентов – неспособность толерантно относиться к специалистам, которые часто не могут удовлетворить их потребности.

Традиционные когнитивные и поведенческие терапевтические подходы

При изучении некоторых пособий и научных работ по когнитивной и поведенческой терапии часто складывается впечатление, что привлечь пациентов к сотрудничеству и фактическому участию в терапии настолько легко, что не требует обсуждения. Это действительно справедливо для некоторых категорий пациентов. Однако препятствующее терапии поведение привлекает к себе все больше и больше внимания. Например, П. Чемберлен с соавторами (Chamberlain et al., 1984 ) разработал шкалу для оценки поведения сопротивления пациентов. Ряд статей и книг был посвящен вопросу согласия пациентов (Shelton & Levy, 1981; Meichenbaum & Turk, 1987 ). Когнитивно-поведенческие терапевты регулярно поднимают вопрос о необходимости формирования отношений сотрудничества в терапии (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979 ).

И наоборот, представители когнитивной и поведенческой школ уделяют мало внимания поведению терапевта (за исключением терапевтических техник), препятствующему или способствующему терапии. Позиция поведенческой школы по этому вопросу была двоякой. Во-первых, влияние межличностных факторов психотерапии на ее результат представляет собой эмпирическую проблему, которую нельзя решить без соответствующих данных; во-вторых, этот эмпирический вопрос должен решаться индивидуально для каждой пары «пациент – терапевт» (Turkat & Brantley, 1981 ). Поведение терапевта, эффективное в контексте одной пары, может оказаться совершенно неэффективным в рамках других пар. Эта двойственная перспектива – прямое следствие акцента на применении эмпирических процедур для исправления клинических проблем в когнитивной и поведенческой терапии.

Способствующее терапии поведение, чаще всего обсуждаемое в научно-исследовательской литературе поведенческой направленности, включает те качества терапевта, которые обычно ассоциируются с клиент-центрированной терапией (например, доброта, точная эмпатия и искренность), а также качества, которые акцентируются в социально-психологических исследованиях межличностного влияния (например, престиж, статус, компетентность и привлекательность терапевта). Точная роль, которую должны играть эти качества в эффективной поведенческой терапии, остается невыясненной. Некоторые бихевиористы подчеркивают недостаток адекватных эмпирических данных о значении многих характеристик терапевта, которые традиционно считались важными для результата терапии, особенно теплоты и эмпатии (Morris & Magrath, 1983; Turkat & Brantley, 1981 ). Другие бихевиористы настаивают на их важности (Goldfried & Davison, 1976; Levis, 1980; Wilson, 1984 ). Однако даже те ученые, которые прямо говорят о важности особых видов поведения терапевта, подчеркивают необходимость их индивидуального применения для каждого пациента (Arnkoff, 1983; Wilson, 1984 ). Вероятно, поведенческая перспектива лучше всего выражена у Аарона Бека и его соавторов (Beck et al., 1979 ): индивидуальный терапевт должен наблюдать, как влияют его действия на пациентов, и учитывать это в дальнейшей работе. ДПТ принимает такую точку зрения.