Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 66

Но мое чувство безнадежности по поводу определенного пациента было таким же плохим ориентиром, как и обреченность пациента. Я часто не верила в выздоровление пациентов, которые впоследствии смогли круто изменить свою жизнь к лучшему. Я не думаю, что это свидетельствует о моей некомпетентности; чувство безнадежности, по крайней мере по отношению к пациентам с ПРЛ, часто возникает у терапевтов. Однако оно обусловлено событиями нынешней жизни самого терапевта, состоянием терапевтических отношений и преходящими настроениями как специалиста, так и пациента в такой же мере, как и факторами, указывающими на возможность будущего прогресса.

Хотя терапевт может считать, что жизнь, какой бы тяжелой она ни была, все же сто́ит того, чтобы жить, многие пациенты с ПРЛ делают выбор в пользу смерти. Чем вызваны их страдания – их собственным поведением или неконтролируемыми событиями в окружении – не имеет значения, в любом случае эти страдания слишком сильны, чтобы их выносить. Можно даже допустить, что нет ничего гуманного в том, чтобы оберегать от смерти пациента, жизнь которого не имеет смысла. Поэтому я утверждаю, что ДПТ является не программой предотвращения самоубийств, а программой улучшения качества жизни. Желание покончить с собой по своей сути основано на убеждении в том, что жизнь не изменится к лучшему. Хотя в некоторых случаях такое убеждение может соответствовать действительности, это далеко не всегда так. Смерть же лишает человека какой бы то ни было надежды. У нас нет никакого основания полагать, что после смерти людям становится лучше.

Я считаю, что иногда решение о совершении самоубийства может быть обдуманным и рациональным. Я не согласна с тем, что это положение не распространяется на тех людей, которые проходят психиатрическое лечение или нуждаются в психологической помощи. Я не считаю также, что пациенты с ПРЛ не способны на обдуманное и рациональное решение о совершении самоубийства. Однако эта вера в личную свободу человека не означает, что я должна соглашаться с предпочтительностью или даже приемлемостью суицида для каждого индивида.

Учитывая настойчивые попытки некоторых пациентов с ПРЛ убедить терапевтов в том, что суицид представляет собой правильный способ решения проблем, а также успешность некоторых из этих попыток, терапевт по отношению к самоубийству должен занять заранее определенную, непоколебимую позицию. Не может быть никакой дискуссии между терапевтом и пациентом о прекращении жизни или ее продолжении. Я стою на стороне жизни. Я могу понять тех специалистов, которые помогают своим пациентам решить, сто́ит ли им продолжать жизнь или прервать ее. Однако, по моему мнению, применение подобного подхода при лечении индивидов с ПРЛ приведет к тому, что терапевт будет поощрять самоубийство пациентов, которые могут изменить свою жизнь к лучшему и найти в ней смысл. Зная о том, что некоторые пациенты, выбравшие жизнь, могут пожалеть о своем выборе, терапевт, как мне кажется, берет на себя ответственность за всемерную помощь этим пациентам в создании достойной жизни. Есть старая поговорка – «Мы в ответе за тех людей, которым спасли жизнь».

Парасуицидальные действия

Как и кризисное суицидальное поведение, парасуицидальные действия (определение парасуицида и более подробное обсуждение этой темы можно найти в главе 1) в ДПТ не могут игнорироваться. Ослабление парасуицидального поведения рассматривается в ДПТ как одна из самым приоритетных целей. Это объясняется несколькими причинами. Во-первых, парасуицид можно считать самым ярким предиктором последующего суицида. Если говорить о ПРЛ, количество завершенных суицидов среди индивидов с суицидальным поведением в два раза превышает таковое по сравнению с индивидами, у которых парасуицидальное поведение не наблюдается (Stone, 1987b ). Во-вторых, парасуицид причиняет физический вред организму, часто непоправимый. Это, как минимум, шрамы и рубцы, остающиеся от порезов и ожогов. Парасуицид не только ведет к телесным повреждениям, но и может стать причиной неумышленной смерти. В-третьих, действия, основанные на намерении индивида причинить себе вред, просто несовместимы с задачами любой терапии, включая ДПТ. Действенность любой терапии, при условии добровольного участия индивида, определяется, по крайней мере в некоторой степени, желанием помочь себе, а не вредить. Таким образом, лечение парасуицидального поведения становится одной из основных терапевтических задач. В-четвертых, терапевту будет очень трудно выразить свою заботу о пациенте, если он не будет реагировать на попытки членовредительства последнего. Реакция, заключающаяся в настойчивых убеждениях терапевта в необходимости прекращения пациентом парасуицидального поведения, и подключение всех терапевтических ресурсов для достижения этой цели будут необходимым средством выражения сочувствия и заботы о пациенте. Отказ попустительствовать парасуицидальным действиям независимо от обстоятельств будет, конечно же, стратегической терапевтической мерой; неуклонное следование этому принципу может быть чрезвычайно трудным для терапевта.

Суицидальная идеация и суицидальные сообщения

Еще одна приоритетная цель ДПТ – снижение частоты и интенсивности суицидальной идеации и суицидальных сообщений. Реакции, которые становятся предметом терапии, включают суицидальные и парасуицидальные мысли, побуждение совершить самоубийство или причинить себе вред, связанные с суицидом образы и фантазии, разработка суицидальных планов, суицидальные угрозы и разговоры о самоубийстве. Индивиды с ПРЛ часто проводят в размышлениях о самоубийстве довольно долгое время. В таких случаях суицидальная идеация – привычная реакция, которая совсем не означает, что индивид действительно в данный момент хочет умереть. Возможность суицида дает таким индивидам своеобразное утешение – если жизнь станет вконец невыносимой, у них будет возможность избавления. (Это напоминает мне о капсуле с цианистым калием, которую получал разведчик перед тем, как его забрасывали во вражеский тыл. Если разведчик попадал в руки противнику, у него всегда была возможность раскусить капсулу и умереть, чтобы избежать пыток.) У других индивидов с ПРЛ вырабатывается привычка угрожать самоубийством почти при каждой провокации со стороны окружения, но тут же отказываться от своей угрозы. Еще одна категория индивидов с ПРЛ мучительно колеблется, не в силах принять решение – прибегать к самоубийству или нет; обычно эти колебания сопровождаются нестерпимой эмоциональной болью. Суицидальными угрозами всегда занимаются непосредственно. И наоборот, суицидальная идеация требует непосредственного внимания только в том случае, если она появляется впервые или неожиданно, характеризуется интенсивностью или болезненным характером, ассоциируется с кризисным суицидальным или парасуицидальным поведением либо препятствует эффективному решению проблем.