Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 56

Вспомогательное лечение

Пациентам с ПРЛ иногда недостаточно еженедельных сеансов индивидуальной психотерапии, тренинга навыков и телефонных консультаций. Например, некоторые пациенты могут нуждаться в фармакотерапии, дневном стационаре, профессиональном или семейном консультировании, срочной госпитализации и т. д. Многие также могут присоединяться к таким общественным организациям, как «Анонимные алкоголики». ДПТ не запрещает дополнительного профессионального или непрофессионального лечения.

Если вспомогательное лечение осуществляется клиницистом, который регулярно посещает консультативные встречи и применяет методы ДПТ, то ДПТ интегрирует его в качестве одной из составляющих. Хотя я не составляла протоколов ДПТ для этих дополнительных компонентов, такие протоколы, основанные на принципах ДПТ, могут (и должны) быть разработаны. Например, в настоящее время ДПТ адаптируется для дневного стационара, а также для кризисных программ и долгосрочных стационарных программ (Barley et al., in press ). Как правило, вспомогательное лечение осуществляется клиницистами, работающими в русле других теоретических направлений. Но даже если оно проводится специалистом по ДПТ, он может не иметь условий для регулярных консультаций с терапевтическим коллективом. В этом случае проводимое этим терапевтом лечение рассматривается как дополнительное по отношению к основной ДПТ. Имеются особые протоколы для дополнительного использования фармакотерапии и кризисной госпитализации; они описаны в главе 15. Принципы взаимодействия специалистов по ДПТ со специалистами, осуществляющими вспомогательное лечение, обсуждаются в главе 13.

Допущения относительно индивидов с ПРЛ и терапии

Самое главное, что нужно учитывать при рассмотрении допущений, – это то, что они всего лишь посылки, а не факты. Тем не менее принятие допущений, описанных ниже, и действия в соответствии с ними могут пригодиться при терапии пациентов с ПРЛ. Эти принципы составляют контекст терапевтического планирования.

1. Пациенты делают все возможное

Первое философское допущение ДПТ заключается в том, что все люди в любой момент времени делают все, на что они способны. Мой опыт показывает, что пациенты с ПРЛ обычно прилагают отчаянные усилия, пытаясь измениться. Однако зачастую эти усилия не сопровождаются каким-либо ощутимым успехом, да и старания пациентов добиться контроля над своим поведением, как правило, не особенно заметны. Поскольку поведение пациентов часто невыносимо для окружающих, необъяснимо и не поддается контролю, очень соблазнительно предположить, что индивиды с ПРЛ не прилагают никаких усилий. Иногда сами пациенты, когда их спрашивают, говорят, что недостаточно старались. Эти пациенты приняли социальную интерпретацию своих поведенческих проблем. Тенденция многих терапевтов побуждать пациентов к бо́льшим усилиям или давать понять пациентам, что они не стараются должным образом, может стать для последних весьма тяжелым опытом инвалидации. (Это, однако, не говорит о том, что в рамках продуманной и обоснованной стратегии терапевт не должен использовать подобного рода утверждений для воздействия на пациента.)

2. Пациенты хотят изменений к лучшему

Второе допущение вытекает из первого и перекликается с выводом, к которому приходят терапевты, работающие с суицидальными индивидами: если они взывают о помощи, значит, они хотят жить. Иначе зачем просить о помощи? Пациенты с ПРЛ настолько привыкли слышать, что их поведенческие неудачи и трудности, препятствующие терапии, вызваны недостатком мотивации, что сами начинают в это верить. Допущение, что пациент хочет добиться изменений к лучшему, конечно же, не исключает анализа всех факторов, мешающих мотивации к улучшениям. Сдерживание, вызванное страхом или стыдом, дефицит поведенческих навыков, ошибочные представления о результатах поведения и факторы, подкрепляющие поведенческую регрессию, имеют большое значение. Допущение терапевта, что неудачи в достижении существенных или быстрых улучшений объясняются отсутствием намерения, в лучшем случае представляет собой пример ошибочной логики, а в худшем – становится еще одним фактором, препятствующим мотивации пациента.

3. Пациентам нужно добиваться больших успехов, прилагать больше усилий и иметь более высокую мотивацию к изменениям

На первый взгляд может показаться, что третье допущение противоречит первым двум, однако я так не считаю. Тот факт, что пациенты с ПРЛ делают все, что могут, и хотят добиться улучшений, совсем не означает, что их усилия и мотивация достаточны для достижения цели; часто бывает, что совершенно недостаточны. Поэтому задача терапевта – анализировать факторы, сдерживающие или препятствующие мотивации и усилиям пациента, направленным на достижение улучшений, а затем использовать стратегии решения проблем, чтобы помочь пациенту увеличить усилия и усилить свою мотивацию.

4. Пациенты могут быть не виноваты во всех своих проблемах, но в любом случае им придется их решать

Четвертое допущение озвучивает веру в то, что пациент с ПРЛ должен изменять собственные поведенческие реакции и свое окружение, чтобы его жизнь стала лучше. Пациент не добьется улучшений, если просто придет к терапевту, разберется в своей проблеме, будет принимать лекарства и получать поддержку специалиста, сможет установить идеальные терапевтические отношения или просто отдаст себя на милость Бога. Самое главное то, что сам терапевт не может спасти пациента. Хотя это правда, что пациент не в состоянии измениться самостоятельно и что он нуждается в помощи, львиная доля работы все-таки остается за ним. Если бы это было не так! Мы бы спасали пациентов без их участия. Очень важно, чтобы специалист по ДПТ вразумительно объяснил это условие пациенту, особенно в кризисные периоды.