Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 46

Воспринимаемая компетентность может создать у других людей, включая терапевта, ошибочное представление, будто индивид с ПРЛ компетентнее, чем он есть на самом деле. Несоответствие производимого впечатления и действительного положения вещей обеспечивает поддержку инвалидирующему окружению. Отсутствие ожидаемой компетентности приписывается недостаточной мотивации, лени, притворству, манипуляциям или другим факторам, противоречащим фактическому опыту индивида. Таким образом, основное последствие пограничного синдрома проявляется в том, что он подкрепляет «обвинение жертвы» со стороны терапевта и других людей, а также заслоняет от них потребность индивида в помощи для приобретения новых поведенческих паттернов.

Диалектическая дилемма для пациента

Индивид с ПРЛ сталкивается с внешне неразрешимой дилеммой. С одной стороны, он испытывает огромные трудности с саморегуляцией аффекта и последующей поведенческой компетентностью. Он часто, хотя и несколько непредсказуемо, испытывает потребность в серьезной помощи, чувствует беспомощность и безнадежность, боится быть оставленным один на один с миром, в котором постоянно терпит неудачи. Не имея возможности прогнозировать и контролировать собственное благополучие, пациент зависит от своего социального окружения, которое должно регулировать его аффект и поведение. С другой стороны, пациент страдает от сильного стыда, вызванного зависимым поведением в обществе, которое не терпит зависимости, и научается подавлять выражения негативного аффекта и беспомощности, когда это возможно. Если пациент в хорошем настроении, он может проявлять высокую компетентность в самых различных ситуациях. Однако в хорошем настроении пациенту трудно прогнозировать собственные поведенческие способности в других эмоциональных состояниях, и у окружающих создается ошибочное представление о способностях к совладанию со стрессом, превышающих реальные. Поэтому, несмотря на то что пациент с ПРЛ порой отчаянно нуждается в помощи, ему очень трудно адекватно просить о помощи или сообщить о своих потребностях.

Неспособность интегрировать или синтезировать понятия беспомощности и компетентности, контроля и бесконтрольности, потребности в помощи и отсутствия таковой может усугубить дистресс и дисфункциональное поведение. Вера пациента в то, что он достаточно компетентен, чтобы быть «успешным», при неудаче может привести к возникновению сильного чувства вины за предполагаемый недостаток мотивации. В другое время пациент может испытывать чрезвычайный гнев по отношению к людям из-за их непонимания и завышенных ожиданий. Как сильное чувство вины, так и сильный гнев могут привести к дисфункциональному поведению, включая суицид и парасуицид, направленному на ослабление болезненных эмоциональных состояний. Для индивида, который воспринимается окружающими как компетентный, суицидальное поведение подчас становится единственным средством сообщить о своей некомпетентности и потребности в помощи; т. е. суицидальное поведение есть не что иное, как крик о помощи. Такое поведение может также служить средством изменения нереалистичных требований окружающих – «доказательством» того, что индивид на самом деле не способен на то, чего от него ожидают.

Диалектическая дилемма для терапевта

Активная пассивность и воспринимаемая компетентность представляют диалектическую проблему и для терапевта. Терапевт, который замечает исключительно воспринимаемую компетентность индивида, может не только быть слишком требовательным в своих ожиданиях, но и нечувствительным к недостаточно выразительным сообщениям о страданиях и трудностях. Формируется инвалидирующее окружение. Особенно опасна тенденция объяснять отсутствие прогресса в терапии «сопротивлением», а не неспособностью пациента. Такая позиция, принимаемая некритически, не только противоречит валидации чувств индивида; она не позволяет терапевту обеспечить формирование у пациента необходимых навыков. Обычное, к сожалению, явление, когда пациент покидает психотерапевтический сеанс в нейтральном или даже позитивном эмоциональном состоянии (по мнению терапевта), а через несколько часов звонит и сообщает о планируемом самоубийстве, может быть результатом описанной выше модели.

Проблема может возникнуть также и в том случае, если терапевт не распозна́ет имеющихся у пациента возможностей и станет приписывать ему активную пассивность. Терапевт может ошибочно принять нарастание эмоциональности и потребностей пациента за серьезные дефекты. Иногда неспособность маскируется паникой. Естественно, избежать этой ловушки особенно трудно, если пациент требует снижения терапевтических ожиданий и больше помощи, угрожая в противном случае суицидом. Терапевт должен быть мужественным (и, я могла бы добавить, уверенным в себе), чтобы не поддаться пациенту при таких обстоятельствах. В подобной ситуации особую значимость приобретают поведенческие принципы формирования реакции, или шейпинга. Например, на ранних этапах терапии от клинициста может потребоваться способность «читать эмоции» пациента на основе лишь скудных обрывков информации, а также предвидеть проблемы в гораздо большей степени, чем на поздних стадиях, после усиления коммуникативных навыков пациента (подробнее об этом в главе – 8). Самое главное здесь в том, конечно, на каком этапе находится процесс формирования навыков в данный момент.

Разрыв цикла пассивной активности и активация участия пациента в терапевтическом процессе – задача, требующая времени. Ошибка, которой должен избегать терапевт, заключается в преуменьшении проблем пациента и преждевременном допущении, что пациент может самостоятельно справиться с трудностями. Такое допущение вполне понятно, если вспомнить паттерн воспринимаемой компетентности. Эта ошибка, если она допущена, только повышает пассивность пациента; в любом случае он не способен действовать самостоятельно. В целом, чем больше терапевт минимизирует трудности, тем пассивнее склонен становиться пациент. Подчеркивание неизбежных трудностей изменения и одновременное требование прогресса может способствовать активности пациента. Роль терапевта заключается в том, чтобы сбалансировать способности и некомпетентность пациента с помощью гибкого чередования поддержки и принятия, с одной стороны, и конфронтационного подхода и требований изменений – с другой. Увещевания измениться нужно сочетать с неиссякаемым терпением.