Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 34

Суицидальное поведение, включая суицидальные угрозы и парасуицид, также весьма эффективно для получения помощи от окружения – помощи, которая может быть действенной для утоления эмоциональной боли. Во многих случаях такое поведение – единственный способ, которым пациент может привлечь внимание ругих людей, способных облегчить его страдания. Например, суицидальное поведение – весьма действенный способ для непсихотического индивида попасть на стационарное лечение в психиатрическую клинику. Многие терапевты говорят своим пациентам, что те могут или должны звонить им, если почувствуют склонность к суициду. Врачи местного психиатрического отделения говорили одной из моих пациенток, что ей следует сразу же вернуться в отделение, если она снова услышит голоса, приказывающие ей покончить с собой. Большинство наших пациенток с ПРЛ сообщают, что намерение изменить окружение стояло по меньшей мере за одним актом парасуицидального поведения.

К сожалению, инструментальный характер суицидальных угроз и парасуицида часто выступает именно тем аспектом, на который обращают внимание практикующие терапевты и теоретики, работающие с пограничными индивидами. Таким образом, суицидальные попытки и намеренные акты членовредительства часто называют «манипулятивными». Основанием для этого обычно бывает субъективное ощущение терапевта, который чувствует себя объектом манипуляций. Однако, как я уже объясняла в главе 1, предполагать, что если поведение приводит к определенному результату, то субъект поведения осознанно использует его для получения такого результата, будет логической ошибкой. Определение суицидального поведения к ак манипулятивного без оценки истинного намерения может иметь чрезвычайно опасные последствия. Эта проблема будет обсуждаться на более глубоком уровне в главе 15, где я опишу стратегии терапии суицидального поведения.

Эмоциональная дисрегуляция и нарушение идентичности

Обычно чувство самоидентичности формируется у человека как посредством наблюдений себя, так и реакций на себя со стороны других людей. Эмоциональная последовательность и предсказуемость во времени и в определенной ситуации – предпосылки для формирования идентичности. Все эмоции включают какой-то элемент предпочтения или приближения/избегания. Чувство идентичности, среди прочего, зависит от последовательного предпочтения. Например, у человека, которому нравится рисовать, может сформироваться образ своего «Я», включающий элементы идентичности художника. Другие, наблюдая за этим предпочтением, могут реагировать на этого человека как на художника, способствуя развитию его собственного образа «Я». Однако непредсказуемая эмоциональная лабильность ведет к непредсказуемому поведению и когнитивной непоследовательности; таким образом, устойчивая «Я»-концепция, или чувство идентичности, не может развиваться. Тенденцию пациентов с ПРЛ сдерживать или пытаться сдерживать свои эмоции также можно отнести к отсутствию устойчивого чувства идентичности. Нечувствительность, связанная со сдерживаемым аффектом, часто ощущается как пустота, которая еще больше способствует неадекватному чувству «Я» (или его полному отсутствию). Подобным образом, если собственное ощущение событий индивидом всегда «неправильно» или непредсказуемо «правильно» (именно такая ситуация складывается в инвалидирующей семье), можно ожидать развития у такого индивида чрезмерной зависимости от других людей. Эта чрезмерная зависимость, особенно если она относится к предпочтениям, идеям и мнениям, усугубляет проблемы с идентичностью, замыкая порочный круг.

Эмоциональная дисрегуляция и межличностный хаос

Для эффективных межличностных отношений очень полезны как стабильное чувство «Я», так и способность к спонтанности эмоционального выражения. Успешные отношения требуют также способности к саморегуляции эмоций адекватным способом, контролю импульсивного поведения и толерантности к болезненным в какой-то степени раздражителям. Понятно, что у индивидов с ПРЛ, не обладающих такими способностями, развиваются хаотические взаимоотношения. Проблемы с гневом и его выражением особенно мешают поддержанию стабильных отношений. Кроме того, о чем я еще буду писать в главе 3, сочетание эмоциональной уязвимости и инвалидирующего окружения приводит к развитию более интенсивных и более продолжительных форм выражения отрицательных эмоций. По сути, инвалидирующее окружение обычно создает для индивида режим непоследовательного подкрепления, при котором выражение чрезвычайно негативного аффекта или требования помощи подкрепляются лишь время от времени. Известно, что такой режим формирует весьма устойчивое поведение. Если другие окружающие тоже совершают ошибку непоследовательного подкрепления пациента с ПРЛ – иногда уступая и, таким образом, подкрепляя чрезмерное выражение отрицательных эмоций, а иногда не делая этого, – они тем самым воссоздают условия для формирования у данного индивида пагубного для отношений поведения.

Применение биосоциальной теории для терапии пациентов с ПРЛ

Общие цели и навыки

Признание упомянутых трудностей эмоциональной регуляции, которые берут начало как в биологической организации индивида, так и в неадекватном опыте научения, предполагает, что терапия должна сосредоточиться на одинаково важных задачах: 1) облегчение эмоционального выражения и ослабление неадаптивного, зависимого от настроения поведения; 2) доверие и признание собственных эмоций, мыслей и деятельности. Терапия должна быть направлена на обучение навыкам и на изменение поведения, а также на признание способностей и особенностей поведения пациента.