Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 261

261

Таблица 15.6. Стратегии телефонных консультаций

ПРИЕМ телефонных звонков пациента в различных ситуациях как должное:

• терапевт информирует пациента о правиле запрещения телефонных звонков терапевту в течение 24 часов после совершения парасуицидальных действий и придерживается этого правила;

• во время телефонных консультаций по решению проблем терапевт наставляет пациента в использовании навыков кризисного выживания и других навыков, чтобы он смог продержаться до следующего сеанса;

• терапевт готов преодолеть отчуждение пациента во время телефонных консультаций.

Обдумывание возможности ПЛАНИРОВАНИЯ звонков, инициируемых пациентом.

Терапевт сам ИНИЦИИРУЕТ телефонный контакт:

• чтобы разрушить функциональную связь между вниманием терапевта и суицидальным поведением;

• чтобы ослабить поведение избегания пациента.

Во время психотерапевтических сеансов терапевт предлагает пациенту ОБРАТНУЮ СВЯЗЬ относительно телефонных консультаций.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт использует телефонные консультации для проведения терапии;

• терапевт неодобрительно относится к телефонным звонкам пациента;

• терапевт дает негативные интерпретации телефонных звонков, инициированных пациентом;

• терапевт не отвечает на звонки пациента и не перезванивает ему во время кризиса.

1. Прием инициированных пациентом звонков при определенных обстоятельствах

Телефонные звонки и суицидальное поведение: правило 24 часов

При ориентировании пациентам объясняют, что они должны звонить своим терапевтам перед парасуицидальными действиями, а не после; т. е. не нужно накладывать на себя руки, чтобы получить моральное право на звонок. Как уже упоминалось ранее в этой главе, в течение 24 часов после совершения парасуицидальных действий пациенту нельзя звонить терапевту (если только его жизни не грозит опасность). Смысл этой стратегии – показать пациенту, что терапевт может больше помочь до кризиса, чем после совершения парасуицидальных действий. Обоснование этой стратегии состоит в том, что пациент не нуждается во внимании специалиста после парасуицидальных действий, потому что уже попытался решить проблему (хотя и неадаптивным способом). Пациенту следует объяснить роль подкрепления для активации суицидальной идеации. Кроме того, нужно довести до сознания пациента, что трудно помочь человеку, который просит помощи в самый разгар кризиса.

Обычно пациентам свойственно звонить после случая парасуицида. Реакция на эти звонки описана выше в этой же главе. Цель – настроить пациента на необходимость обращения за помощью на ранних стадиях кризиса. Промежуточная модель – звонок после начала суицидальной идеации, но перед парасуицидальными действиями. Конечная цель – обращение за помощью до «погружения» в суицидальную идеацию.

Эта стратегия дает различные результаты в зависимости от желания пациента звонить терапевту. Пациенту, для которого телефонные звонки терапевту представляют собой опыт отрицательного подкрепления, правило 24 часов дает возможность научиться заменять деструктивное поведение адекватным обращением за помощью. Парасуицидальное поведение, которому не предшествовала какая-либо попытка связаться с терапевтом, рассматривается как препятствующее терапии и становится темой индивидуальной психотерапии. И наоборот, у пациента, который находит телефонную беседу с терапевтом успокаивающей, любое поведение, ассоциирующееся с телефонным контактом, подкрепляется. Поэтому у терапевта будет выбор между подкреплением адаптивного или суицидального поведения пациента. Звонок терапевту разрешается только спустя 24 часа после случая парасуи цида. Если в течение этого времени пациент снова допустит парасуицидальное поведение, отсчет времени начинается заново. В исключительных случаях этот период может быть сокращен до 12 часов. Терапевт должен быть внимательным к тому, чтобы предоставить такое же время и внимание пациенту на спаде кризиса, как и на его пике. Очень важно объяснить пациенту, что не нужно доводить себя до суицидального состояния, чтобы чувствовать себя вправе звонить терапевту.

Виды звонков

Звонки терапевту поощряются в двух случаях, и эти же случаи определяют особенности телефонной консультации. Первый случай – когда пациент переживает кризис или сталкивается с проблемой, которую не может решить самостоятельно.

Второй случай – когда терапевтические отношения не в порядке и требуют исправления. Обычно телефонные разговоры пациента с терапевтом длятся не более 10–20 минут, хотя в кризисных ситуациях могут допускаться исключения. Если требуется больше времени, может быть полезно назначить дополнительный сеанс с пациентом или предложить пациенту перезвонить снова через день-два.

Сосредоточение на навыках. Обоснование звонков пациента (по крайней мере, с точки зрения терапевта) состоит в том, что пациент нередко нуждается в помощи для применения поведенческих навыков – освоенных или осваиваемых – к проблемам или кризисам повседневной жизни. Телефонные консультации должны фокусироваться на применении навыков, а не на общем анализе проблемы, реакции пациента на проблему или обеспечении возможности катарсиса. При этом следует использовать кризисные стратегии, описанные ранее. Если речь идет о довольно простых проблемах, терапевт может подчеркнуть навыки, необходимые непосредственно для решения проблемы. При более сложных или комплексных проблемах упор может смещаться на такую реакцию на проблему, которая позволит пациенту прожить до следующего психотерапевтического сеанса без неадаптивного поведения. Другими словами, пациент прежде всего должен избегать дисфункционального поведения, несмотря на то что проблема может остаться нерешенной. Очень важно помнить об этом самому терапевту и напоминать об этом пациенту. Часто приходится в течение какого-то времени мириться с проблемами. Следует рекомендовать пациенту пользоваться навыками перенесения дистресса.

261