Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 249

249

Во время сеанса необходимо предпринимать следующие действия.

1. Оценка частоты, интенсивности и серьезности суицидального поведения

Первый шаг при реагировании на осуществленное суицидальное поведение пациента – получить подробное описание. Если кризисное суицидальное поведение имело место при взаимодействии с терапевтом, это поведение рассматривается с тем, чтобы достичь согласия в его квалификации, включая содержание и форму сказанного, а также другие виды и аспекты суицидальной деятельности (составление предсмертной записки, нахождение средств самоубийства и т. п.). Если суицидальные угрозы предъявлялись другим специалистам, составляется описание того, что именно говорил и делал пациент, как он говорил и делал это и при каких обстоятельствах. Описание конкретного случая должно составляться непосредственно после сеанса.

Что касается парасуицидальных действий, терапевт выясняет точные характеристики парасуицидального поведения (например, в каком месте на теле пациента находятся порезы, насколько они глубоки, или какие именно медикаменты или другие химические вещества принимал пациент и в каком количестве), особенности окружения (пациент был один или присутствовали другие люди), физические последствия, необходимую медицинскую помощь, присутствие либо отсутствие сопровождающей суицидальной идеации и осознанные намерения, которые может вспомнить пациент. Следует тщательно оценить степень фактического риска для жизни или медицинский риск определенного случая парасуицида. Для этого можно использовать шкалу, приведенную в приложении 15.1. Эту шкалу, разработанную К. Смитом, Р. Конроем и Б. Элером (Smith, Conroy, & Ehler, 1984 ) и усовершенствованную Б. Бонгаром (Bongar, 1991 ), можно использовать в немедицинских клинических целях, и она не зависит от желания или нежелания пациента точно описывать свои намерения во время случая парасуицида. Указания по использованию шкалы были разработаны К. Смитом и усовершенствованы Б. Бонгаром.

Следует проанализировать частоту и эмоциональную интенсивность суицидальной идеации со времени предыдущего контакта. Как уже упоминалось, нет необходимости в обсуждении каждого случая продолжительной суицидальной идеации и парасуицидальных побуждений; однако значительные изменения (в сторону убывания или возрастания) нужно изучать, пусть даже бегло. Периодически следует выяснять, не запланировал ли пациент самоубийство и не располагает ли он средствами, необходимыми для реализации плана; нужно также выяснять соответствующую информацию о парасуицидальных порывах. Особенно важно быть в курсе того, получает ли и хранит ли пациент средства для совершения парасуицидальных действий (собирает медикаменты, носит при себе лезвия и т. п.). Здравые подозрения иногда могут оказать терапевту хорошую услугу.

2. Проведение цепного анализа

Цепной анализ должен быть последовательным и не упускать ни малейшей детали. Терапевту необходимо собрать достаточно подробностей для того, чтобы выяснить средовые события, эмоциональные и когнитивные реакции и внешние действия, которые привели к кризисному поведению, а также последствия такого поведения (и, следовательно, функции, которые данное поведение выполняло). Отправная точка анализа – момент, который пациент определяет как начало суицидального кризиса, либо момент появления первой мысли или побуждения совершить самоубийство, угрожать самоубийством либо прибегнуть к парасуицидальным действиям. Одно из непрямых (однако запланированных) последствий такой подробной и конкретной оценки состоит в том, что вопросы терапевта (например, «И когда вы подумали о самоубийстве, до того или после?», «В то мгновение вам хотелось наложить на себя руки, или это чувство появилось позже?», «Вы сказали, что вам хотелось себя убить, потому что он собирался уйти к другой женщине. Это чувство – желание убить себя или умереть – появилось именно в ту секунду, когда он сказал о своем уходе, или же после того, как вы начали задумываться о том, что значит его уход для вас?») дают пациенту понять, что (вопреки его представлениям) суицидальные реакции не обязательно напрямую связаны с данным моментом или событием. Терапевту следует воспользоваться моделью оценки, описанной в главе 9.

3. Обсуждение альтернативных решений, кроме простого перенесения кризиса

Когда проблемная ситуация выделена, терапевт и пациент должны обсудить альтернативные решения, к которым мог бы прибегнуть пациент. Терапевту всегда нужно упоминать, что одним из решений проблемы могло быть перенесение болезненных последствий ситуации, в том числе негативного аффекта. Более того, необходимо подчеркнуть, что всегда есть несколько решений проблемы, даже самой сложной. Следует использовать модель анализа решений, представленную в главе 9.

4. Подчеркивание негативных последствий суицидального поведения

Терапевт должен перечислить сам или подвести пациента к формулировке фактических или потенциальных негативных результатов суицидального поведения. При этом используются стратегии и процедуры анализа решений, прояснения причинно-следственных отношений и иногда реципрокной коммуникации. Очень важно, чтобы пациент начал понимать негативные межличностные последствия как кризисного суицидального поведения, так и парасуицидальных действий. Пациенту может понадобиться серьезная помощь, чтобы осознать эмоциональное воздействие своего поведения на других людей, а также серьезное отношение окружения к его суицидальному поведению. Стратегии реципрокной коммуникации могут применяться для того, чтобы предоставить пациенту обратную связь относительно разрушительного влияния его суицидального поведения на отношения с терапевтом или установки специалиста.

249