Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 235

235

Иногда терапевт настолько сосредоточивается на задаче принятия обязательств пациентом, что забывает подумать о том, будет ли его терапия более или столь же эффективной, как имеющиеся альтернативные способы лечения, и действительно ли он хочет заниматься терапией данного пациента. Когда индивиды приходят на терапию, переживая кризис, будучи готовыми к каким-либо обязательствам, очень легко впасть в соблазн воспользоваться их состоянием и не дать им возможности все обдумать и взвесить, как того требует принятие обязательств. Популистские обещания с легкостью привлекают отчаявшихся пациентов, но терапевту будет трудно от них отказаться, не причинив пациенту серьезного вреда. Как правило, не стоит говорить о продолжении терапии на первом сеансе. Обычно я говорю потенциальному пациенту, что мы используем два или три первых сеанса, чтобы присмотреться друг к другу и определить, сможем ли мы работать вместе и смогу ли я заняться терапией тех проблем, с которыми пришел данный пациент. В промежутках между сеансами я размышляю над тем, могу ли и хочу ли я предложить данному индивиду потенциально эффективную терапию. Если да, то на втором или третьем сеансе принимаются соответствующие обязательства. Если нет, я помогаю индивиду найти альтернативную терапевтическую программу. Иногда мне приходилось предлагать потенциальному пациенту пройти альтернативное лечение (например, избавление от алкогольной зависимости или структурированную, долгосрочную программу стационарной ДПТ), а затем приходить ко мне.

7. Анализ основных видов целевого поведения

На первых нескольких сеансах терапевт должен провести подробный поведенческий анализ каждого серьезного случая парасуицидального поведения, который может вспомнить пациент. Следует проанализировать и серьезные проблемы в истории лечения. Обычно я подробно анализирую каждый случай преждевременного прекращения терапии. При переходе ко второму этапу терапии (или если работа с пациентом начинается с этого этапа) следует провести тщательный анализ реакций посттравматического стресса. При этом терапевту может потребоваться сначала идентифицировать различные паттерны, а затем отобрать один-два случая в рамках каждого паттерна для более глубокого анализа. Акцент должен делаться на стрессовых реакциях настоящего, а не прошлого. Принципы проведения такого анализа описаны в главе 9. Если терапия проходит в условиях эксперимента, проводимая в рамках эксперимента диагностика может служить направляющей для такого анализа. Однако в любом случае нельзя пренебрегать анализом для ускорения терапевтического вмешательства. Этот анализ не только жизненно необходим для получения информации и выяснения паттернов, но и помогает пациенту осмыслить свое поведение ни как «ненормальное», ни как «плохое» (подробнее об этом – в главе 9).

8. Начало формирования терапевтических отношений

Отслеживание взаимоотношений с пациентом во время контрактных сеансов

Важная задача первых контрактных сеансов – начать формирование позитивных межличностных отношений. Эти сеансы дают возможность как пациенту, так и терапевту проанализировать проблемы, которые могут возникнуть при установлении и поддержании терапевтического альянса. Сеансы, посвященные оценке и выработке соглашений, служат примером отношений пациента и терапевта и могут использоваться для прогнозирования будущих отношений. Отношения, возникающие на сеансах, изменчивость реакций и подобные параметры подлежат внимательному наблюдению и документальной фиксации для последующего анализа.

Проявление терапевтом квалифицированности, надежности и компетентности

Квалифицированность, надежность и компетентность можно проявлять различными способами. В целом многие стратегии и техники ДПТ могут применяться для того, чтобы выражение этих качеств терапевта стало более убедительным. Квалифицированность может проявляться посредством таких межличностных стилистических характеристик, как респектабельная одежда; заинтересованный и спокойный вид; комфортная, но выражающая внимание поза; связная и уверенная речь; подготовленность к психотерапевтическому сеансу. Терапевт может также назвать свою научную степень или должность, принадлежность к соответствующей организации, рассказать об академическом опыте и клиническом опыте работы с ситуациями и терапевтическими методами, подобными данным. Ощущение надежности терапевта обеспечивается такими его характеристиками, как ответственность, последовательность и предсказуемость. Особенно важную роль для суицидального пациента играют воспринимаемые мотивы и намерения терапевта в проведении терапии. Поэтому очень важно уделить внимание таким аспектам, как выполнение соглашений, своевременное начало сеансов и выражение заинтересованности в пациенте как личности, а не как клиенте или объекте исследования.

Доверие к терапии и терапевту повысится, если терапевт обеспечит пациенту позитивный, глубокий опыт во время нескольких первых психотерапевтических сеансов. Например, обучение пациента методике релаксации или снижения эмоционального возбуждения во время сеанса иногда может значительно повысить веру пациента в терапевта. Применение стратегий кризисного выживания (они описаны в «Руководстве по тренингу навыков…») может оказать примерно такой же эффект.

Препятствия

Я описывала контрактные стратегии довольно упрощенно; у читателя может сложиться впечатление, что терапия действительно переходит от одной стратегии к другой, как это изображено в моей книге. Однако зачастую происходит совсем не так. Особенно это касается ситуаций, когда пациент приходит на терапию в состоянии глубокого кризиса, опасной суицидальности или с настолько сильно препятствующим терапии поведением, что ничего нельзя добиться без его модификации. Терапевту может понадобиться долгосрочное применение модели кризисного вмешательства (она описана в главе 15) в самом начале терапии. В таком случае следует выделить дополнительное время на начальном этапе терапии (обычно достаточно одного сеанса), чтобы ознакомить пациента с азами терапии и добиться минимальных необходимых обязательств. Такая ориентация и принятие пациентом обязательств должны предшествовать дальнейшей терапии. Формальную диагностическую оценку удобнее всего проводить коллеге или другому терапевту клиники. Возможно, представление биосоциальной теории ДПТ, оценку основных видов целевого поведения, выяснение истории пациента и ориентацию социального окружения нужно будет включать в терапию позже.

235