Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 230

230

Конфиденциальность информации

За одним только исключением, все консультации конфиденциальны. Информация о пациентах, конечно же, конфиденциальна; однако, что столь же важно, информация терапевтов о себе также конфиденциальна. Единственное исключение – пациентов ставят в известность, что их обсуждают на собраниях по супервизии и консультированию. По просьбе пациента индивидуальный терапевт может посчитать нужным сообщить пациенту (в разумных пределах) о содержании обсуждения, если такая информация окажет положительное влияние на отношения пациента с другими терапевтами или если обратная связь поможет пациенту в совершенствовании своих навыков. Однако следует помнить и открыто признавать возможность искажений при передаче информации.

Заключение

Для некоторых терапевтов практическое применение стратегий индивидуального управления в ДПТ представляет наибольшую трудность. Подход ДПТ несколько противоречит общепринятому. Большинство терапевтов усвоили принципы, прямо противоположные тем, которые я отстаиваю. Мои коллеги и я разрабатывали эти стратегии и принципы в течение нескольких лет, работая с пограничными пациентами в рамках клинического эксперимента. Некоторые из этих принципов были первоначально применены потому, что этого требовал эксперимент. Например, мы не могли бесконтрольно использовать госпитализацию амбулаторных пациенток, поскольку велся учет времени, проведенного ими в стационаре. Были введены различные пояснения и оговорены исключения, если мы обнаруживали границы той или иной терапевтической стратегии и понимали, когда нужно допускать изменения. Я сама удивилась тому, что многие стратегии, которые были разработаны исключительно для эксперимента, показали свою клиническую эффективность. Те из них, которые оказались действенными, были сохранены и стали частью ДПТ.

Подход супервизии и консультирования терапевта изначально был необходим для проведения эксперимента. Мне нужно было удостовериться в том, что все терапевты действительно придерживались намеченной программы. Однако когда мы начали проводить тренинг навыков для большого количества пациентов, которые проходили индивидуальную психотерапию, я узнала, как много терапевтов работали без поддержки консультативных групп по обсуждению клинических случаев. Я также проконсультировалась со многими терапевтами, которые обращались ко мне за помощью по поводу терапевтических проблем; как я уже упоминала, меня удивило, что компетентные в других отношениях терапевты могли допускать серьезные ошибки при работе с пограничными пациентами. Консультируя стационарные отделения и учреждения, я снова и снова замечала необходимость супервизии и консультирования терапевтов в учреждениях различного типа. Я считаю, что неспособность получения и предоставления необходимых консультаций и поддержки вытекает из неспособности признать важность контекста и средовых событий в формировании поведения, включая терапевтическое. Терапевтическое поведение требует контекста, который подкреплял бы его. Законы человеческого поведения, которые распространяются на наших пациентов, точно так же распространяются на их терапевтов.

Часть IV. Стратегии для выполнения особых задач

Глава 14. Стратегии структурирования

Стратегии структурирования относятся к тому, как начинается и заканчивается в целом ДПТ и отдельный психотерапевтический сеанс. Они также относятся к тому, как терапевт распоряжается временем на разных этапах терапии и на протяжении психотерапевтического сеанса.

Основная задача на начальном этапе ДПТ – разработать терапевтический контракт, основанный на сотрудничестве. Основная цель при завершении ДПТ – подготовить пациента к жизни без ДПТ и ориентировать его на то, чего он может ждать от терапевта и терапевтического коллектива после окончания формальной терапии.

Основной акцент в начале и конце отдельных сеансов делается на создании эмоциональной атмосферы, которая позволит пациенту открыто общаться с терапевтом во время сеанса и которая защитит пациента, насколько это возможно, от неконтролируемых отрицательных эмоций после сеанса. Время сеанса при индивидуальной психотерапии структурируется соответственно иерархии целей ДПТ (ослабление суицидального поведения; ослабление препятствующего терапии поведения; ослабление поведения, снижающего качество жизни; усиление поведенческих навыков; снижение посттравматического стресса; повышение самоуважения; достижение индивидуальных целей). Структура сеанса в других формах терапии (например, тренинг навыков, телефонные консультации и т. д.) определяется целевыми приоритетами определенного режима взаимодействия. (Структурирование тренинга навыков обсуждается в «Руководстве по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности».)

Речь идет не о новых стратегиях принятия или изменения. Как и в случае стратегий индивидуального управления, стратегии структурирования сосредоточены на подлежащих выполнению задачах; таким образом, стратегии структурирования усиливают и интегрируют имеющиеся стратегии, а не создают нечто принципиально новое. Диалектические стратегии и основные стратегии валидации и решения проблем образуют стержень стратегий структурирования.

Контрактные стратегии: начало терапии

Первая задача при встрече с потенциальным пациентом – его ориентация на ДПТ и разработка начального терапевтического контракта. В дальнейшем этот контракт ляжет в основу будущей терапии.

230