Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 227

227

2. У ведущих тренинга навыков должна быть возможность рассказать индивидуальному терапевту о том, какие навыки осваивает пациент в данное время, а также осветить любые проблемы, с которыми пациенты сталкиваются при обучении навыкам. Индивидуальные терапевты могут давать информацию относительно трудностей пациентов при овладении навыками и особых аспектов поведенческой компетентности и некомпетентности пациентов. Это возможность для специалистов, занимающихся индивидуальной психотерапией и тренингом навыков, обменяться информацией о пациентах и обсудить свои терапевтические планы. Подобные принципы применяются при взаимодействии с другими формами лечения (например, профессиональной реабилитацией, индивидуальным управлением), которые могут быть частью программы ДПТ. Поскольку ДПТ не требует строгой последовательности и соответствия, необходимости в согласии членов терапевтического коллектива нет. Однако диалектические принципы требуют попытки достижения синтеза противоположных позиций, если они озвучиваются. Вся группа помогает ведущему тренинга навыков и индивидуальному терапевту или же индивидуальному «управляющему» и индивидуальному терапевту достичь такого синтеза.

3. В условиях учреждения здравоохранения или клиники либо когда терапия представляет собой составляющую программы ДПТ, должны приниматься и обсуждаться институциональные решения. Цель – достичь синтеза относительно того, как реагировать на институциональные проблемы (хотя, опять-таки, абсолютной необходимости в согласии нет). Примером может быть пациентка, которая уходит на тренинг навыков и пинает ногами панели на стенах клиники, пробивая дыры, или действует каким-либо другим образом, срывая сеансы индивидуальной психотерапии. Каковы границы, принятые в данной организации? С чем готов мириться директор клиники или отделения, а с чем нет? Кто обязан следить за соблюдением границ? Кто должен рассказывать пациентам о необходимости соблюдения границ и последствиях их нарушения? Обычно индивидуальный терапевт пациента отвечает за повседневное индивидуальное управление, включая разъяснение границ учреждения. Однако координация (насколько она возможна) проводится на собраниях ДПТ. Нередко пациенты обращаются непосредственно к другим членам терапевтического коллектива, включая руководителя. Это также обсуждается терапевтическим коллективом.

4. Все терапевты должны иметь возможность обсудить любые случаи непонимания или проблемы, сопровождающие применение ДПТ. В этой ситуации составляющие ДПТ можно сравнить с конституцией, а лечащую группу – с Верховным судом. Члены группы обсуждают, как применить общие правила к конкретным ситуациям.

5. Для терапевтов и другого персонала, который осваивает ДПТ, будет очень полезно выделить какое-то время для того, чтобы обсудить принципы ДПТ в целом. На каждом собрании своей группы я отвожу первые полчаса на рассмотрение какого-то аспекта ДПТ. Это может иметь большое значение для формирования культуры ДПТ в терапевтическом коллективе. Нельзя недооценивать важность культивирования и поддержания общей философии и терапевтического подхода.

2. Соблюдение соглашений по супервизии и консультированию терапевта

Соглашения терапевта по супервизии и консультированию обсуждались в главе 4 и обобщаются в табл. 13.3. Важность этих соглашений трудно переоценить. В совокупности они образуют договор, на основе которого проходят собрания. Взаимная открытость и отсутствие агрессии, как необходимые характеристики участников собрания, просто невозможны, если нет общей почвы для взаимопонимания.

В некоторых учреждениях и условиях проведения терапии необходимость общего основания может привести к дилемме. Различные теоретические ориентации, философии терапии, нехватка времени и бюрократические препоны могут охлаждать желание персонала объединяться вокруг стратегий ДПТ супервизии и консультирования терапевта и применять их. Например, в некоторых стационарных отделениях индивидуальные терапевты применяют терапию, основанную на других теоретических подходах, не участвуют в собраниях персонала и не входят в штат отделения. (Естественно, в такой ситуации ДПТ применяется только частично, поскольку основу терапии формирует индивидуальная психотерапия.) Или же программа терапии ПРЛ может проводиться в одном из отделений более крупной клиники наряду с другими терапевтическими программами различной теоретической ориентации. Когда небольшая группа диалектико-поведенческих терапевтов работает в контексте более широкой организации, ДПТ-ориентированный персонал должен периодически проводить собрания, координировать лечение и следовать соглашениям по супервизии и консультированию. Те, кто применяет другие терапевтические программы, – например, индивидуальные терапевты, работающие в стационарных отделениях (о которых говорилось выше) – рассматриваются как вспомогательные по отношению к специалистам ДПТ. В некоторых случаях весь персонал настроен против применения ДПТ. В этой ситуации следует искать возможности синтеза между теми, кто применяет ДПТ, и теми, кто не применяет. Диалектико-поведенческие терапевты, по крайней мере, должны соблюдать соглашения ДПТ. Поляризация ДПТ и не-ДПТ противоречит принципам диалектической поведенческой терапии.

3. Направляющее ободрение

Работа с пограничными пациентами может легко деморализовать терапевта. Источники деморализации могут быть самыми разными. Иногда прогресс пациента настолько медленный, что терапевт его не замечает. Иногда терапевт «за деревьями не видит леса». Роль супервизора и членов консультативной группы по обсуждению клинических случаев – выявить и подчеркнуть тот небольшой прогресс или изменения, достигнутые пациентом. Напоминание о том, что медленный прогресс характерен для пациентов с ПРЛ, и о случаях терапии других пациентов, которые тоже казались безнадежными, но в конце концов успешно завершили терапию, также входит в обязанности консультантов. Необходимость подобных регулярных напоминаний может сохраняться в течение длительного времени. Как-то я работала с пациенткой, при каждой встрече с которой чувствовала себя полнейшей неудачницей. Каждую неделю я отправлялась на консультативное собрание по обсуждению клинических случаев, говоря себе, что пациентку нужно направить к другому специалисту или отослать обратно в больницу; мне было ясно, что я не могу ей помочь. И каждый раз ведущий тренинга навыков отмечал какое-то очень незначительное, но позитивное изменение в состоянии пациентки. Воодушевленная и полная сил, я возвращалась к работе с пациенткой. После года небольших изменений, которые накапливались, как капли воды, даже я смогла увидеть прогресс пациентки, и ее состояние уже меня не деморализовало.

227