Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 222

222

Например, терапевтический коллектив, в который я вхожу, арендует помещение в большой психиатрической клинике. Одна из моих пациенток постоянно отвлекала работников этой клиники долгими беседами или агрессивно вела себя в приемной, создавая трудности для других пациентов. Директор клиники прислал мне несколько жалоб на «мою» пациентку с намеками на то, что мне нужно было лучше смотреть за ней. Клиника не была рассчитана на пациентов с подобным поведением, и моя пациентка не лучшим образом влияла на других пациентов. Меня больше волновало, как сохранить пациентке жизнь, потому что основной ее проблемой был высокий суицидальный риск. Более того, я знала, что поведение пациентки в данной клинике было значительным достижением терапии, поскольку до этого она вела себя намного хуже. Реакцией клиники была разработка целого комплекса репрессивных (по моему мнению) правил о том, какое поведение пациентов считается позволительным, а какое нет. В ответ я обрушила на директора клиники поток своих жалоб. Обе стороны были настроены враждебно, возник «раскол» персонала. В чем заключалась ошибка? В том, что я не ответила директору клиники: «Следуйте своим обычным процедурам, а мы поможем пациентке справиться». Я начала защищать слабость своей пациентки, вместо того чтобы укреплять ее потенциальные способности. Хотя встреча с директором клиники, направленная на решение проблем, была бы полезной, такую встречу нужно было бы проводить в присутствии пациентки.

Консультирование членов терапевтического коллектива. В рамках терапевтического коллектива кризисными ситуациями обычно занимается индивидуальный или основной терапевт. Таким образом, все терапевты, сотрудничающие в терапевтическом коллективе ДПТ, должны связываться с основным терапевтом по поводу того, как обращаться с пациентом в случае кризиса (если только нет четких процедур для применения в таких случаях). В этой ситуации терапевт не отвечает: «Следуйте вашим обычным процедурам», а дает указания. Эта тема подробно обсуждается в главе 15.

Посещение собраний по обсуждению клинических случаев

Подход консультирования пациента вовсе не запрещает координацию терапии и участие в собраниях по обсуждению клинических случаев в связи с лечением пациента. Координация терапии с не-ДПТ-специалистами иногда очень полезна, особенно если эти специалисты устанавливают довольно длительные отношения с пациентами, – это могут быть, например, индивидуальные «управляющие», врачи или фармакотерапевты. Такая координация очень полезна, когда терапия «буксует» или когда пациент переживает кризис и находится на стационарном лечении либо кочует от терапевта к терапевту. Идеальная ситуация для координации терапии создается, когда пациент инициирует проведение собрания по обсуждению клинического случая.

Во время собрания по обсуждению клинического случая главная задача терапевта заключается в том, чтобы помочь пациенту выражать свои интересы, предоставлять и получать информацию. (Однако обычно это невозможно до тех пор, пока терапевт не проведет соответствующую ориентацию окружения.) Терапевт сосредоточивается на помощи пациенту в компетентном взаимодействии; он не действует за пациента, если только это не вызвано крайней необходимостью. Терапевт выступает в роли тренера, а не запасного игрока. Он объясняет свою точку зрения, принципы и план терапии, личные границы и т. д. Иногда от терапевта требуется активная поддержка участия пациента в обсуждении и планировании терапии. Активная пассивность пациента и традиционный подход многих психиатров и психотерапевтов могут создать такую атмосферу, когда пациент будет присутствовать только телом, но отсутствовать душой.

3. Консультирование пациента относительно взаимодействия с членами семьи и друзьями

Члены семьи и друзья могут быть важными союзниками в терапии пациентов с ПРЛ. Их поддержка, помогающая пациенту не бросать терапию, имеет большое значение. Мой опыт показывает, что инвалидирующие семьи и друзья часто считают, что люди должны сами решать свои проблемы независимо от их серьезности, не прибегая к помощи терапевта. В частности, родители зачастую категорически настроены против участия детей в терапевтических программах. Отношение к терапии может резко отличаться в зависимости от культурной и классовой принадлежности. Другие родственники и друзья готовы активно участвовать в терапевтической программе. Главная роль терапевта в каждом из этих случаев – помочь пациенту эффективно взаимодействовать со своим социальным окружением в том, что касается его проблем, терапии и потребностей; оценивать противоречивые советы относительно терапии и решения проблем; самостоятельно принимать компетентные решения.

Консультирование родственников и друзей

Тяжелый опыт для терапевта – жалобы членов семьи или друзей пациента (или, например, соседки по комнате), которые страдают от его поведения. Очень часто они хотят получить от терапевта совет по поводу того, что делать или как решить определенную проблему с пациентом. Иногда им нужен отчет об успехах терапии или подтверждение квалификации терапевта. (Это особенно вероятно в том случае, если за консультацией обращаются родители или лица, которые оплачивают терапию.) Или же терапевту могут звонить близкие пациенту люди, которые опасаются суицидальных действий с его стороны. Общий принцип здесь таков: терапевт может получать информацию (особенно если присутствует суицидальный риск), предоставлять информацию о себе (например, об образовании и квалификации) и общую информацию о ДПТ и ПРЛ. Однако он не разглашает информацию о пациенте или о проводимой с ним индивидуальной психотерапии. Терапевт может помочь людям, которые к нему обращаются, справиться со своими проблемами и чувствами, но не помогает им взаимодействовать с пациентом в его отсутствие.

222