Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 208

208

Во-вторых, направленность терапии в ДПТ должна удерживаться на пациенте. Терапевтам следует соблюдать осторожность и не говорить о собственных чувствах или своей жизни таким образом, чтобы направленность смещалась на них самих. Подобное смещение может быть особенно заманчивым при работе с пограничными пациентами, которые часто критикуют неравенство и зависимость норм от ролей, присущих терапии. Зачастую такое желание большей психологической близости, их желание стимулировать и подкреплять самораскрытие терапевта, а также их тенденция наказывать межличностную отстраненность создают почву для опасного выхода специалиста за пределы терапевтических отношений. Дискомфортное самоощущение индивида с ПРЛ в роли пациента иногда приводит к полной смене ролей, в результате чего пациентом становится терапевт. В других случаях роли меняются лишь частично, и тогда пациент и терапевт утешают и поддерживают друг друга. Хотя смена ролей или взаимная поддержка могут быть и позитивными для пациента, по некоторым причинам такие отношения будут все-таки проблемными. Прежде всего, ни один из двух упомянутых типов отношений (обусловленных полным или частичным изменением ролей) не запланирован в терапевтическом контракте, что означает его нарушение. При упомянутом изменении ролей пациенту трудно найти повод для жалоб, даже если он нуждается в большем внимании терапевта к его проблемам. Кроме того, жизненная история или проблемы терапевта могут быть обременительными для пациента. Самораскрытие в ДПТ должно применяться стратегически, т. е. в контексте терапевтического плана.

Стратегии негативной коммуникации

Стратегии негативной коммуникации используются для того, чтобы, образно выражаясь, «выбить пациента из наезженной колеи». Основной смысл этих стратегий – вывести пациента из состояния равновесия, чтобы он смог нащупать новую точку равновесия. Негативная коммуникация используется, чтобы 1) привлечь внимание пациента, 2) сместить аффективные реакции пациента и 3) подвести пациента к новой точке зрения. Эти стратегии используются, когда пациент либо пациент и терапевт «увязают» в дисфункциональных эмоциональных и поведенческих паттернах, а также паттернах мышления. Этот подход довольно необычен.

Негативная коммуникация дает пациенту понять, что любые представления или идеи как терапевта, так и пациента могут подвергаться сомнениям, анализу и изменениям. С помощью логики сплетается паутина, из которой пациент не сможет выбраться. Чтобы быть эффективной, негативная коммуникация должна соответствовать двум требованиям: 1) исходить «изнутри», т. е. быть искренней, и 2) основываться на краеугольном камне сочувствия, заботы и доброты. В противном случае возможно злоупотребление негативной коммуникацией, когда она применяется вне контекста. Негативная коммуникация уравновешивает реципрокную коммуникацию.

Негативная коммуникация трудно поддается определению или объяснению с поведенческой точки зрения. Гораздо легче понять ее суть из примеров или при непосредственном наблюдении. Во многих случаях такая стратегия требует бесстрастного, почти сухого стиля: терапевт выявляет глубинные допущения, которыми руководствуется пациент, и максимизирует или минимизирует их, не проявляя при этом эмоций (подобно тем комикам, которые всегда шутят с серьезным видом). Это делается для того, чтобы пациенты задумались или обратили внимание на то, на что прежде не обращали внимания. И наоборот, если поведение пациента серьезно или бесстрастно, эффективность достигается за счет сильной эмоциональности или радикальных утверждений. Сухой или эмоциональный, стиль терапевта при негативной коммуникации всегда выступает резкой противоположностью теплому участию реципрокной коммуникации [1]. Конкретные стратегии негативной коммуникации обсуждаются в следующих разделах и кратко обобщаются в табл. 12.2.

Таблица 12.2. Стратегии негативной коммуникации

Терапевт говорит о неадаптивном поведении серьезным тоном.

Терапевт плетет логическую «паутину», чтобы «подловить» пациента.

Терапевт использует сухой или чрезвычайно эмоциональный стиль в противоположность стилю пациента.

Терапевт использует диалектические стратегии в негативном стиле:

• вхождение в парадокс;

• техника «адвоката дьявола»;

• техника «продления»;

• допущение изменений;

• обращение недостатков в достоинства.

Терапевт в серьезной манере проводит РЕФРЕЙМИНГ коммуникации пациента с непривычным результатом или подчеркивает неожиданный аспект коммуникации пациента.

ПРЯМОЕ И ОТКРОВЕННОЕ обсуждение деликатных и болезненных вопросов:

• терапевт применяет прямолинейный, непосредственный и прозрачный стиль; называет вещи своими именами;

• терапевт использует юмор;

• терапевт серьезно и буднично говорит о дисфункциональном поведении;

• терапевт сопровождает негативную коммуникацию валидацией.

ПРЯМАЯ КОНФРОНТАЦИЯ с дисфункциональным поведением:

• терапевт не принимает реакции, которые не относятся к целевому адаптивному поведению пациента;

• терапевт блокирует бегство пациента в отвлекающую дисфункциональную травму.

ПОДЫГРЫВАНИЕ пациенту.

МОДУЛИРОВАНИЕ ИНТЕНСИВНОСТИ эмоций, тона голоса и положения тела; использование МОЛЧАНИЯ

как реакции на поведение пациента.

Претензии терапевта на ВСЕМОГУЩЕСТВО или признание собственного БЕССИЛИЯ, как того требует ситуация.

Тактика, противоречащая ДПТ:

208