Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 182

182

За исключением блокировки преждевременного избегания при терапии страха, стандартные экспозиционные процедуры обычно не нацелены на изменение эмоционального поведения при терапевтической экспозиции эмоционально-провоцирующих ситуаций. В ДПТ такой акцент присутствует, и терапевту важно предоставить пациенту его вразумительное и убедительное обоснование. Многие пациенты полагают, что выражение эмоций, отличных от тех, которые они фактически испытывают, является чем-то чужеродным. И действительно, инвалидирующее окружение так активно поощряет утаивание и «маскировку» отрицательных эмоций, что требование терапевта работать над изменением эмоционального поведения, скорее всего, будет воспринято как очередная реакция такого рода. Обосновывая требование поведенческих изменений, терапевт может пояснить пациенту несколько важных моментов.

Важно различать маскировку эмоций и изменение их выражения. Маскировка обычно сопровождается напряжением лицевых мышц. Выражение противоположной эмоции – такой, например, как спокойствие (эмоция, обратная страху) или удовлетворение (эмоция, обратная чувству вины или стыда) – требует расслабления тех же самых мышц. Маскировка и напряжение очень сильно отличаются от расслабления; скрывающая страх ухмылка очень отличается от радостной улыбки. Обучение пациента мимике, выражающей противоположные эмоции, может быть очень действенным терапевтическим средством.

Смысл изменения выражения лица и положения тела заключается в том, что мышцы, особенно мышцы лица, посылают в мозг информацию о чувствах, которые испытывает индивид. Эти сообщения в свою очередь усиливают и поддерживают данные эмоции. Экспозиционные процедуры в ДПТ предназначены для того, чтобы заставить мышцы лица и тела изменить посылаемую в головной мозг информацию, например сообщить, что пугающая ситуация не вызывает у индивида страха. Маскировка, в отличие от расслабления, посылает сообщение следующего содержания: «Это страшно, но страх нельзя показывать». Подобным образом могут посылать сообщения в головной мозг и действия. Изменение действий изменяет информацию сообщения. Исследовательская литература демонстрирует довольно четкую закономерность: изменение сообщения может изменить продолжительность и интенсивность эмоций. Сдерживание выражения эмоций, модуляцию (ослабление или усиление) его интенсивности или продолжительности и симуляцию эмоциональной экспрессии можно использовать для регуляции или даже активации реальных эмоций (Duncan & Laird, 1977; Laird, 1974; Laird, Wagener, Halal, & Szegda, 1982; Rhodewalt & Comer, 1979; Zuckerman, Klorman, Larrance, & Spiegel, 1981; Lanzetta, Cartwright, Smith, & Kleck, 1976; Orr, 1980). Таким образом, модулирование выражения эмоций служит методом эмоциональной регуляции и контроля. Терапевт может вместе с пациентом читать литературу по этой теме.

Преобразование выражения и тенденций действий следует представлять как тактику изменения тех эмоций, которые не устраивают самого пациента. Эта тактика используется для ослабления нежелательных, дисфункциональных отрицательных эмоций в тех ситуациях, которыми данные эмоции обусловлены. Данная тактика не используется для ослабления всех отрицательных эмоций; наоборот, основная посылка ДПТ состоит в том, что именно неспособность переносить такие эмоции выступает основным источником многих пограничных поведенческих паттернов, а не сами эмоции как таковые. Поэтому целью ДПТ часто является как раз перенесение эмоций, а не их изменение. Экспозиционные процедуры также не направлены на изменение выражения эмоций. Наоборот, главный акцент ДПТ приходится на ослабление страха, связанного с обычным выражением эмоций. Конкретные стратегии на основе терапевтической экспозиции обсуждаются ниже и кратко представлены в табл. 11.4.

Таблица 11.4. Экспозиционные процедуры

Ориентирование пациента на экспозиционные процедуры и получение от него обязательств к сотрудничеству:

• терапевт удостоверяется, что пациент понимает принципы экспозиционных процедур и способен к плодотворному сотрудничеству;

• терапевт разграничивает «маскировку эмоций» и «изменение выражения эмоций».

Терапевт обеспечивает НЕПОДКРЕПЛЕННУЮ ЭКСПОЗИЦИЮ раздражителей, которые вызывают проблемные эмоции:

• терапевт удостоверяется в получении и обработке пациентом новой информации, связанной со страхом и вызывающими тревогу ситуациями;

• терапевт использует экспозиционные процедуры применительно к проблемным эмоциям вины и стыда только в том случае, когда эти эмоции не поддерживаются ситуацией;

• терапевт использует такие провоцирующие гнев ситуации, с которыми пациент в конечном счете справится, если только сможет переносить фрустрацию достаточно долгое время;

• терапевт подстраивает ситуации терапевтической экспозиции к проблемным ситуациям;

• терапевт следит за тем, чтобы терапевтическая экспозиция действительно состоялась:

– терапевт внимательно следит за «отвлекающими маневрами» пациента и не поддается на них;

– при мысленной экспозиции терапевт просит пациента описывать свои ощущения подробно и в настоящем времени;

• терапевт регулирует интенсивность терапевтической экспозиции;

• клиницист обеспечивает терапевтическую экспозицию достаточно длительную для того, чтобы эмоция активировалась и успела ослабнуть; но не настолько длительную, чтобы пациент утратил контроль;

• терапевт надлежащим образом использует специальные стратегии и процедуры изменения в качестве экспозиционных техник:

182