Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 153

153

Таблица 10.1. Соответствие процедур изменения вопросам, рассматриваемым при поведенческом анализе

При применении процедур важно, чтобы – если это возможно – научение происходило именно в том контексте, в котором востребовано новое поведение. Например, в условиях стационара научение сдерживанию и замещению суицидального поведения навыками перенесения дистресса и эмоциональной регуляции едва ли принесет пользу, если приобретаемые навыки не генерализуются и не распространяются на другие типы окружения и ситуации, особенно кризисные. Точно так же научение адекватному взаимодействию с терапевтом не принесет плодов, если формируемые навыки не распространятся на другие типы отношений. В ДПТ подчеркивается, что пребывание пациента в проблемной или кризисной ситуации должно сопровождаться одновременным обучением его новым способам решения проблем и совладания с травматическим опытом. Обучение навыкам кризисного выживания (важный аспект при тренинге перенесения дистресса), например, будет очень трудным, если пациента выводят из кризисной ситуации всякий раз, когда терапевт считает ситуацию слишком сложной для него. Данная тема подробно обсуждается в главе 15 в связи с телефонными стратегиями ДПТ и клиническим протоколом. Пока что читателю просто нужно запомнить, что научение должно происходить в том контексте, в котором реализуется новое поведение, а если нет, то следует добиться генерализации получаемых навыков и их переноса на необходимые ситуации.

Обоснование причинно-следственных процедур

Хотя в теории ДПТ подчеркивается дефицит навыков, бесспорно важную роль в применении уже имеющихся у пациента навыков играют мотивационные факторы. Поэтому ДПТ уравновешивает модель дефицита навыков (такую, например, как модель Х. Когута (Kohut, 1977, 1984 ) или Г. Адлера (Adler, 1985, 1989 )) мотивационной моделью (например, моделью О. Кернберга (Kernberg, 1984 ) или Дж. Мастерсона (Masterson, 1976 )). Даже если пациенты с ПРЛ обладают навыками, необходимыми в определенной ситуации, они часто ими не пользуются. Следует различать приобретение навыков и их применение. В ДПТ мотивационные проблемы рассматриваются с точки зрения средовых и личностных факторов, влияющих на данное поведение и контролирующих его в настоящее время. Определение таких факторов – основная направленность поведенческого анализа.

Причинно-следственные процедуры в ДПТ основаны на простой посылке: последствия определенного вида поведения влияют на вероятность его повторения. Цель – заставить терапевтические возможности работать на благо пациента. Применение причинно-следственных процедур, как минимум, требует от терапевта тщательного отслеживания и организации собственного межличностного поведения при взаимодействии с пациентом – таким образом, чтобы избежать неумышленного закрепления поведения, подлежащего изменению, и наказания полезного, адаптивного поведения. На первом месте – заповедь «Не навреди!» Если возможно, терапевт должен организовывать последствия поведения пациента таким образом, чтобы подкреплялось эффективное и заменялось или устранялось неэффективное или неадаптивное поведение. Когда дело касается суицидального поведения, перед терапевтом неизбежно встает задача поддержания чрезвычайно тонкого, несколько рискованного баланса. Терапевт пытается, с одной стороны, не слишком подкреплять суицидальные реакции, с другой – не игнорировать эти реакции настолько, чтобы они усилились до опасной для жизни интенсивности. Такой подход требует от терапевта некоторого риска в настоящем, чтобы добиться стойких улучшений в будущем.

Подкрепление в данном случае относится ко всем последствиям или возможностям, которые повышают вероятность определенного поведения. Фактически это функциональное определение – событие будет подкрепляющим только в том случае, если оно выполняет соответствующие функции; поэтому потребуется индивидуальное выявление конкретных подкрепляющих факторов при работе с каждым отдельным пациентом. Важность этого момента трудно переоценить, и позднее мы вернемся к нему для более детального рассмотрения. Хотя подкрепляющие факторы обычно ассоциируются с позитивными, желательными или полезными событиями, они далеко не всегда бывают таковыми. Р. Коленберг и М. Тсай (Kohlenberg & Tsai, 1991 ), например, указывают, что свободная запись к дантисту подкрепляет определенное поведение пациентов, в результате чего они охотнее записываются на прием (а не идут к врачу без записи), – это касалось даже тех, кто обычно боялся идти к зубному врачу. В отличие от подкрепления, гашение и наказание ослабляют или снижают вероятность поведения. Под гашением имеется в виду прекращение подкрепления определенного поведения. Наказание подразумевает использование последствий, направленных против повторения данного поведения; любое последствие, которое выполняет функцию наказания, по определению, будет отрицательным подкреплением. Хотя и та, и другая процедура ослабляют или устраняют определенное поведение, действуют они по-разному. Эти различия чрезвычайно важны для терапевтического процесса.

В принципе, ДПТ отдает предпочтение подкреплению или подкреплению в сочетании с гашением, а не исключительно гашению или наказанию. В идеале, как уже упоминалось, терапевт пытается организовать все таким образом, чтобы неэффективное и неадаптивное поведение заменялось несовместимым с ним полезным поведением, выполняющим функцию более сильного подкрепляющего фактора для пациента. Однако при работе с пограничными индивидами идеальные условия встречаются крайне редко, поэтому время от времени гашение или отрицательное подкрепление просто необходимы.

153