Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 133

133

Наиболее важны три аспекта процесса поведенческого анализа: 1) проведение поведенческого анализа требует сотрудничества терапевта и пациента (что обусловливает необходимость одновременного применения других стратегий – в частности, валидации и управления стрессовыми ситуациями); 2) анализ должен быть достаточно подробным для того, чтобы предоставить точную и достаточно полную картину последовательности внутренних и внешних событий, связанных с данным проблемным поведением; 3) выводы должны предлагаться таким образом, чтобы можно было отказаться от них в случае их последующего опровержения. Конечная цель – научить пациента самостоятельно проводить полный поведенческий анализ. Он включает несколько стадий, которые обсуждаются ниже и представлены в табл. 9.1.

Таблица 9.1. Стратегии поведенческого анализа

Помощь пациенту в ОПРЕДЕЛЕНИИ ПРОБЛЕМНОГО ПОВЕДЕНИЯ:

• терапевт помогает пациенту сформулировать проблему в поведенческих терминах;

• терапевт помогает пациенту дать конкретное описание проблемного поведения с точки зрения следующих его аспектов:

– частота;

– продолжительность;

– интенсивность;

– содержание;

• терапевт сопровождает это описание валидацией.

Проведение ЦЕПНОГО АНАЛИЗА:

• терапевт и пациент выбирают один из аспектов проблемы для последующего анализа;

• терапевт занимается небольшими единицами поведения (звеньями цепочки), обращая внимание на выявление начала цепочки (антецедентов), середины (проблемное событие как таковое) и конца цепочки (консеквентов) с точки зрения следующих аспектов:

– эмоции;

– телесные ощущения;

– мысли и образы;

– внешнее поведение;

– средовые факторы;

• терапевт по мере необходимости проводит краткий цепной анализ происходящих во время сеанса событий;

• терапевт поддерживает настроение сотрудничества у пациента (и у себя);

• терапевт помогает пациенту разрабатывать методы отслеживания его собственного поведения в промежутках между психотерапевтическими сеансами.

Совместная с пациентом ВЫРАБОТКА ГИПОТЕЗ относительно переменных, воздействующих на поведение или контролирующих его:

• терапевт использует результаты предварительного анализа для уточнения текущего анализа;

• терапевт руководствуется принципами ДПТ.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт потакает тенденции пациента избегать поведенческого анализа целевого поведения;

• терапевт необъективно собирает информацию, чтобы доказать собственную теорию поведения пациента.

Можно по-разному разбить процесс проведения такого анализа. Постоянно используются далеко не все аспекты анализа, обсуждаемые ниже, их последовательность также может варьироваться. Однако терапевт должен, как минимум, получить всю необходимую информацию.

1. Определение проблемного поведения

Выбор направленности

Направленность определения проблемы зависит от ряда факторов. На первом уровне («Уровни решения проблем», см. выше), когда терапия начинается или когда ее цели или задачи еще не установились, терапевт ориентируется на иерархию целей (глава 6, табл. 6.1). Проблемы изучаются по всем семи направлениям: суицидальное поведение; препятствующее терапии поведение; поведение, ухудшающее качество жизни; дефицит поведенческих навыков; реакции посттравматического стресса; проблемы с самоуважением; трудности достижения индивидуальных целей. На втором уровне решения проблем, когда терапевтический процесс набирает ход, направленность оценки определяется расположением целей в иерархии ДПТ. Таким образом, на первом этапе терапии любые виды суицидального поведения, а также препятствующего терапии или ухудшающего качество жизни поведения, имевшие место в промежутке между предыдущим и нынешним сеансами, расставляются в порядке приоритетности. На втором этапе терапии объектом анализа становятся реакции посттравматического стресса. На последнем этапе терапии проводится наблюдение и работа с факторами, препятствующими самоуважению и достижению индивидуальных целей. Здесь, если отсутствует приоритетное проблемное поведение, пациент самостоятельно составляет повестку дня и определяет направленность сеанса.

Этот процесс приближения к подлежащей анализу проблеме отличается от поведенческого метода формулирования клинического случая А. Турката (Turkat, 1990) тем, что наиболее приоритетные цели – это не столько «первичные» проблемы, которые могут рассматриваться как причины всех остальных симптомов, сколько проблемы, которые представляют наибольшую непосредственную угрозу жизни, терапии и минимальному качеству жизни (именно в таком порядке). С точки зрения ДПТ, оценка любой проблемы вскоре выведет на «первичную» проблему благодаря взаимосвязям между поведенческими системами и проблемами, установленным в ходе многократно проведенного поведенческого анализа. Приближение к этим первичным проблемам зависит от проведения тщательного цепного анализа, о котором мы поговорим позже.

Поведенческая формулировка проблемы

Хотя в некоторых случаях проблема, требующая разрешения, заключается в поведении окружения, а не пациента, задача терапии – сформулировать проблему с помощью описания некоторых аспектов чувств, мыслей или действий пациента либо терапевта. Например, если супруг пациентки применяет к ней физическое насилие, проблему можно сформулировать как неприятие ситуации пациенткой. Конечное решение может заключаться либо в разводе, либо в таких действиях, которые заставят супруга прекратить насилие или обеспечат контроль над поведением супруга со стороны других людей. Квалифицируя поведение пациентки, которое подразумевает отсутствие действий, направленных на расторжение супружеских отношений или изменение поведения супруга, как проблему, я вовсе не исключаю дисфункциональность, неадаптивность и отрицательное подкрепление со стороны окружения. Тем не менее, определяющая характеристика любой психотерапии взрослых, в том числе ДПТ, состоит в том, что главный акцент делается на поведении индивида в определенной ситуации, а не на ситуации как таковой.

133