Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 131

131

Обычно проблема пациента не столь четко сформулирована, как может показаться из сказанного выше. Иногда информацию приходится, образно говоря, «вытягивать клещами» – особенно в том случае, когда пациент полагает, что проблема уже разрешена, и хочет перейти к следующей проблеме. (Например, пациент уже «решил» свою проблему с помощью парасуицидального поведения.) В других случаях проблемы пациента могут быть представлены на фоне выплеснутых наружу эмоций – гнева, отчаяния, тревоги или уныния. В такой ситуации задача терапевта – добиться от пациента усилия к сотрудничеству для разработки и применения новых, более действенных способов решения его проблем. Эффективность решения в этом случае зависит от способности терапевта и пациента выработать решение конкретной проблемы, а также реализовать это решение на практике.

Настроение и решение проблем

При работе с пограничными пациентами очень важно понимать закономерности влияния настроения на решение проблем. Как я уже неоднократно упоминала, для пациентов с ПРЛ характерны непредсказуемые и частые перемены настроения. Плохое настроение – основная эмоциональная тональность хронически суицидальных пациентов с ПРЛ, однако все пограничные пациенты восприимчивы к любым эмоционально-значимым видам терапевтического поведения. Таким образом, плохое настроение пациента часто может повышаться, а хорошее – портиться под влиянием неумышленных или случайных действий и слов терапевта.

Решение проблем, когнитивная гибкость и настроение неразрывно связаны. Когнитивная гибкость соотносится со способностью активно выбирать когнитивные стратегии, которые соответствуют определенным задачам на определенном этапе, адаптироваться к окружению, а также находить творческие, но адекватные решения проблем (Berg & Sternberg, 1985; Showers & Cantor, 1985; Simon, 1990 ). Таким образом, способность анализировать проблемы (особенно те аспекты собственного поведения и окружения, которые имеют отношение к данной проблеме) и вырабатывать эффективные решения требует определенного уровня когнитивной гибкости. Некоторые исследования убедительно показывают, что положительное настроение способствует когнитивной гибкости и, соответственно, решению проблем в целом.

Хорошее настроение повышает способность индивида разрабатывать множественные, альтернативные истолкования определенной ситуации и находить взаимосвязи и сходство между ними или различия в зависимости от ситуации (Murray, Sujan, Hirt, & Sujan, 1990; Showers & Cantor, 1985 ). Эти способности в свою очередь выступают необходимым условием для сотрудничества с терапевтом при анализе и интерпретации поведенческих паттернов. Хорошее настроение также повышает креативность, в том числе генерирование решений проблем (Isen, Daubman, & Nowicki, 1987; Isen, Johnson, Mertz, & Robins, 1985 ). Индивиды в хорошем настроении, когда их просят придумать решения определенных проблем, организуют информацию не так, как другие, обнаруживают такие связи и отношения, которые не видят в другом эмоциональном состоянии, а также используют более творческие и интуитивные когнитивные стратегии (Fiedler, 1988 ). Оценка результатов, связанных с определенными моделями решения проблем, также зависит от настроения. Например, субъективная оценка риска и вероятности положительного или отрицательного исхода связана с соответствующим настроением индивида в момент оценки (обзор литературы по данному вопросу можно найти в: Williams, 1993 ).

Все эти моменты очень важно помнить при использовании стратегий решения проблем в работе с пограничными пациентами. В частности, терапевту нужно быть готовым к тому, что решение проблем зачастую будет проходить медленнее и окажется более трудным, чем при работе со многими другими категориями пациентов. Особенно важной может быть потребность в сочувствующем понимании и терапевтических вмешательствах, направленных на повышение настроения во время решения проблем. Эффективность стратегий валидации отчасти зависит от их способности повышать настроение. Понимание этой закономерности терапевтом и мысленное напоминание об этом себе при работе с пациентом может предупредить неадекватные интерпретации пассивности пациента в решении проблем или отрицательного отношения к предлагаемым решениям как нежелания изменяться или недостаточного старания.

Первоочередная задача терапевта – сориентировать пациента на осмысление неадаптивного поведения как фактического результата неадекватных попыток разрешения проблем. С помощью терапевта эти проблемы можно разрешить более функциональным и адаптивным способом. Шесть групп проблемно-ориентированных стратегий, которые обсуждаются в настоящей главе (поведенческий анализ, стратегии инсайта, дидактические стратегии, анализ решений, ориентирующие стратегии и стратегии обязательств), могут применяться повторно по мере возникновения или представления новых проблем. В некоторых случаях при работе над одной и той же проблемой варьируется набор стратегий и/или происходит повторение некоторых элементов (иногда многократно). Применение стратегий решения проблем в более широкой ситуации выбора ДПТ как терапевтического метода для определенного индивида подробнее обсуждается в главе 14.

Обзор стратегий решения проблем

Процесс решения проблем включает две стадии: 1) понимание и принятие имеющейся проблемы и 2) попытка выработать, оценить и внедрить альтернативные решения, которые могли быть использованы или могут использоваться в подобных проблемных ситуациях в будущем. Стадия принятия подразумевает поведенческий анализ, стратегии инсайта и дидактические стратегии; вторая стадия, нацеленная на изменение, подразумевает анализ решений, ориентирующие стратегии и стратегии обязательств.

131