Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 128

128

ДОСТУПНОСТЬ терапевта для пациента в кризисных ситуациях.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт необоснованно генерализирует и переоценивает способности пациента;

• терапевт использует направляющее ободрение, чтобы «избавиться» от пациента;

• терапевт называет пациента «манипулятором» или обвиняет его в «притворстве», «лени» и т. п., говоря это ему лично или другим терапевтам во время консультативных встреч по обсуждению клинических случаев.

1. Положительная установка

Одна из наиболее деморализующих ситуаций, с которыми сталкивается пациент с ПРЛ, – когда другие люди объясняют отсутствие у него прогресса или его неэффективное поведение отсутствием мотивации или недостаточными усилиями с его стороны. Как уже упоминалось в главе 4, основополагающее допущение ДПТ состоит в том, что пациент хочет улучшить свою жизнь и делает в этом направлении все от него зависящее. Полезно время от времени говорить пациенту, что терапевт знает о его желании измениться к лучшему и что он старается изо всех сил. Подобные комментарии больше всего необходимы в том случае, когда пациент сомневается в своем желании добиваться улучшений или утверждает, что смог бы добиться лучших результатов. Почти во всех случаях слова пациента о том, что он смог бы добиться лучших результатов, должны сопровождаться контраргументом терапевта о том, что пациент сделал все возможное. Такая стратегия непосредственно вытекает из стратегий поведенческой валидации, описанных выше.

Поддержание этого убеждения – что пациент старается изо всех сил – одновременно очень важно и очень проблематично. Часто у специалиста возникает чувство, что пациент пытается им манипулировать или сопротивляется. Я поддерживаю ориентацию (свою и моих коллег из консультативной группы по обсуждению клинических случаев) на направляющее ободрение (чтобы избежать ориентации на наказание) с помощью следующей истории.

Представьте, что вы только что побывали в эпицентре ужасного землетрясения. Все вокруг горит. Полицейские, пожарные, спасатели заняты работой, и никому нет до вас дела. Ваш ребенок, дороже которого для вас нет ничего на свете, еще жив, но не может выбраться из-под обломков здания. Там есть небольшая щель, через которую девочка могла бы выбраться наружу. Если бы она подползла достаточно близко к этой щели, чтобы вы могли схватить ее и вытащить из-под обломков, она была бы спасена. Щель слишком узка для вас – вы не можете проникнуть внутрь. Дорога́ каждая секунда. Только что объявили, что все должны покинуть территорию, на которой вы находитесь, потому что ожидается повторный толчок, и тогда вниз обрушатся уцелевшие остатки здания. Вы ищете какую-нибудь палку или что-нибудь еще, чтобы просунуть в щель и зацепиться за платье вашей дочки, но безуспешно. Ребенок плачет и зовет вас. У нее сломаны ноги! Вы не сможете до нее достать, если она сама к вам не подползет. Вам бы пришло в голову, что ваш ребенок пытается вами манипулировать или просто упрямится? Вы бы стали сидеть и ждать, рассуждая, что он сам выберется наружу, если захочет? Наверное, нет. Что бы вы стали делать? Стали бы подбадривать свою дочку. Говорить с ней, настаивать, умолять, сюсюкать, угрожать, давать указания, отвлекать внимание – все это (в соответствующем контексте, с соответствующими модуляциями и в соответствующем тоне) будет направляющим ободрением.

2. Поощрение пациента

Поощрение пациента означает выражение уверенности в том, что он в конце концов преодолеет свои трудности, сможет добиться желаемого поведения, справиться с данной ситуацией и т. п. По сути, это сообщение пациенту надежды на то, что он сможет добиться желаемых результатов. Поощрение может быть конкретным («Я знаю, что вы можете прекрасно справиться с предстоящим интервью с работодателем») или общим («Я знаю, что со временем вы преодолеете свои проблемы и заживете полноценной жизнью»). Поощрение может выражать веру в способности пациента добиться изменений или справиться с проблемой в пределах короткого периода времени («Я уверен, что этим вечером вы сможете обойтись без спиртного») или в долговременном плане («Я уверен, что в конце концов вы избавитесь от пристрастия к алкоголю»). Как бы ни выражалось поощрение, для терапевта крайне важно не терять веру в пациента, а также непосредственно выражать свою надежду и уверенность.

Одна из самых распространенных ошибок, которую допускают как пациенты, так и терапевты, – недооценка реальных способностей и сил пациента. Некоторые терапевты, подобно своим подопечным, мечутся от недооценки к переоценке. Очень важно, чтобы поощрение было основано на реалистической оценке способностей пациента, а не зависело от настроения терапевта. Обычно полезно поощрять пациента сделать немного больше того, что он может сделать с легкостью. Таким образом, терапевт поощряет пациента делать нечто такое, что для него трудно. Вера в то, что пациент сможет с чем-то справиться, совсем не означает веры в то, что ему это будет легко. Часто пациент полагает, что не справится. В таком случае терапевт должен уравновесить направляющее ободрение, с одной стороны, и валидацию самоощущения пациента и его собственных способностей – с другой. Терапевт должен умело переходить от «Я думаю, сейчас вы сможете это сделать» к «Я думаю, вы сможете этому научиться».

Если пациент сопротивляется поощрению, обвиняя терапевта в непонимании, терапевт должен проанализировать поставленные им требования, не слишком ли они жесткие и определенные. В этом случае полезно вернуться к более общей форме поощрения и просто сказать, что терапевт верит в пациента, уверен в нем или верит в то, что он найдет какой-то выход из ситуации. Может быть полезно обсудить с пациентом дилемму, которая возникнет, если пациент будет все время принимать веру терапевта в его силы за непонимание. Что же в таком случае остается делать терапевту? Перестать верить в пациента?

128