Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 124

124

Использование магического «должен» индивидами с ПРЛ – один из самых важных факторов, препятствующих формированию поведения. Вера в то, что он мог поступить иначе, мешает пациенту составить реалистичный план достижения желаемых изменений. Именно навязывание нереалистичных «должен» в инвалидирующей семье существенно затрудняет обучение пациента тому, как изменить свое поведение. Таким образом, навязывание различных «должен» усиливает непринятие себя, которое испытывал индивид в период формирования. Подчеркивание этого аспекта может помочь в изменении существующего положения вещей.

3. Противодействие «должен»

Первый шаг при противодействии «должен» – провести черту между пониманием того, как или почему что-то случилось, и одобрением события. Пониманию того, что данное событие должно было произойти, учитывая все имеющиеся обстоятельства, больше всего препятствует мнение о том, что понимание поведения означает его одобрение. Терапевту необходимо подчеркнуть: отказ пациента принять данную реальность означает, что пациент не может предпринять действия для преодоления или изменения этой реальности. Терапевт может подкрепить свои объяснения наглядным примером. Например, он может обратить внимание пациента на ближайший забор и сказать, что если пациент откажется признать существование этого забора и попытается пройти сквозь него, ему не удастся преодолеть это препятствие. Второй момент: одно желание того, чтобы реальность была иной, не может изменить реальность; вера в то, что реальность такова, какой мы хотим ее видеть, не делает ее таковой. Зачастую утверждение о том, что что-либо не должно было случиться, равнозначно отрицанию того, что это случилось: «Поскольку это неприемлемо, это не могло случиться».

Противодействующий ответ звучит в этом случае так: «Это приемлемо» или «Это случилось». Задача – помочь пациенту осознать, что ни его желаний, ни отрицания недостаточно, чтобы изменить действительность.

Действенная стратегия при противодействии «должен» – дать механистическое объяснение причинно-следственных отношений, обращая внимание пациента на то, что у каждого события есть причина. Терапевт может привести ряд примеров нежелательного поведения, шаг за шагом показывая причины, которые вызвали данное событие. Эта стратегия направлена на то, чтобы показать: одних мыслей («Я не хочу этого») и эмоций (страх, гнев) недостаточно, чтобы предотвратить событие. Пациенту следует уяснить, что все случившееся должно было случиться, если брать самый широкий контекст действительности; в принципе, все объяснимо.

Противодействие «должен» может занимать много времени, и терапевту может потребоваться большой запас историй и метафор, чтобы добиться от пациента терапевтического инсайта. Я, например, часто использую сравнение с конвейером, по которому движутся ящики. Лента конвейера выходит из здания, ящики падают с него прямо на землю. Проезжающий мимо человек не станет кричать на ящики, чтобы они не падали, и ему не придет в голову, что можно остановить движение конвейера сильным желанием. Нужно войти в здание и посмотреть, что не так, почему ящики падают на землю. Люди с их прошлым часто напоминают здания, в которые никто не входит и не видит, что там происходит. Еще я иногда прошу пациента представить, что в руке у меня бокал с красным вином, а на полу новый белый ковер. Если я разожму руку, разве бокал не должен падать вниз, на ковер? Почему же он падает и вино разливается, если я этого не хочу? Когда пациент понимает, что я хочу сказать, я разжимаю руку с предметом, который имитирует бокал, а другой рукой на лету подхватываю его внизу, у пола. Чтобы бокал не упал и вино не вылилось на ковер, нужно действовать – поймать бокал, если рука разжалась.

Очень важно абстрактно, в общих чертах объяснять эти принципы в начале терапии и добиваться согласия пациента с этими абстрактными принципами. Если применяется тренинг навыков, эти принципы обсуждаются во время освоения пациентом навыков психической вовлеченности и перенесения дистресса. Чтобы пациент принял идею о том, что некритическое отношение предпочтительнее критического, почти всегда требуется тщательное обсуждение этой идеи. Позже терапевт сможет ссылаться на эти принципы, напоминая пациенту, что он уже согласился с ними, и может дать совет по их применению в том или ином случае. По мере терапевтического прогресса пациент начнет следить за собой и своими «должен». Само собой разумеется, это поведение пациента следует поощрять и подкреплять.

4. Принятие «должен»

Часто для того, чтобы случилось определенное событие, сначала должно произойти другое событие. («Если А , то Б »; «Если не А , то не Б ».) Уместно употреблять термин «должен» в утверждении, что должно иметь место одно событие, чтобы случилось второе. Таким образом, адекватной будет следующая формулировка: «А должно произойти, чтобы вызвать Б ». Очень важно, чтобы терапевт принял предпочтения пациента относительно его собственного поведения. Часто пациент предпочитает вести себя определенным образом или хочет добиться определенных результатов, требующих соответствующих поведенческих паттернов. В этих случаях терапевт должен быть готов к тому, чтобы принять «должен» пациента и сообщить ему об уместности его предпочтений. Совместными усилиями терапевт и пациент могут изучить смысл последовательности «должен, чтобы…». Иногда пациент может неверно понимать ситуацию («А не нужно, чтобы произошло Б »). В других случаях понимание пациента может быть вполне правильным. Тогда терапевт должен отыскать в поведении пациента тот самый «золотой самородок», о котором я упоминала.

124