Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 117

117

Поиск смысла носит диалектический характер, который проявляется в том, что терапевт должен найти зернышко смысла и истинности в реакциях пациента, которые в целом могут быть дисфункциональными. Иногда валидация реакций пациента напоминает нахождение золотого самородка в старательском лотке с песком. Одна из посылок ДПТ состоит в том, что в каждом «лотке» обязательно есть «золотой самородок», каждой реакции присущ внутренний смысл. Однако внимание к «самородку» не исключает внимания к «песку». Стратегии валидации уравновешиваются стратегиями решения проблем, которые направлены на обнаружение характеристик пациента, подлежащих изменению, и работу над ними.

Существует четыре типа стратегий валидации. Первые три – эмоциональная, поведенческая и когнитивная валидация – очень похожи. В этой главе они различаются только для того, чтобы обсудить некоторые особенности, важные для терапии пациентов с ПРЛ. Четвертый тип, направляющее ободрение, отличается тем, что терапевт признает скрытые способности пациента – те, которые не всегда очевидны для него самого. Если эмоциональная, когнитивная и поведенческая валидация воспринимаются пациентом достаточно однозначно, ободрение иногда производит на пациента совсем иное впечатление. Хотя каждая из этих стратегий включает все три упомянутых выше этапа, терапевт может варьировать их порядок в зависимости от необходимости.

Для чего нужна валидация?

Хотя потребность в валидации пациентов с ПРЛ может показаться очевидной, особенно тому, кто прочитал предыдущие страницы этой книги, терапевтам зачастую очень трудно сохранять валидирующую парадигму, поэтому объяснение необходимости валидации никогда не бывает лишним. Обобщая все сказанное выше, хочу отметить, что, во-первых, валидация необходима для уравновешивания стратегий изменения. Количество валидации, которое должно приходиться на единицу изменения, будет разным для разных пациентов, а также на разных этапах терапии одного и того же пациента. Как правило, для пациента с низкой уверенностью в себе, не склонного к вербализации своих эмоций и мыслей, замыкающегося в себе при конфронтации, доля валидации должна быть выше, чем для воинственного пациента, который, будучи не менее уязвимым и чувствительным, может «удержаться в седле» при атаке чувств. Доля валидации также должна соответствующим образом увеличиваться для всех пациентов при усилении средового стресса (как в контексте терапии, так и вне его). Доля валидации должна повышаться и при обсуждении особенно болезненных тем. Потребность в валидации может меняться даже на протяжении одного психотерапевтического сеанса. Терапию пациентов с ПРЛ можно сравнить со следующей ситуацией. Пациент стоит рядом с пропастью. Терапевт толкает его еще ближе к краю обрыва, и когда пациент чувствует под ногами кромку скалы, терапевт (с помощью валидации) оттаскивает пациента назад, в безопасное место.

Во-вторых, валидация нужна для того, чтобы научить пациента принятию себя. Как я уже говорила в главе 2, пациент с ПРЛ часто сталкивается с двумя несовместимыми, но весьма влиятельными источниками информации: его собственными мощными реакциями на события и противоречащими им (но зачастую не менее мощными) реакциями других людей. Хотя ДПТ вовсе не считает, что пациенты с ПРЛ никогда не искажают событий, подход ДПТ характерен тем, что сначала необходимо обнаружить тот аспект события, который не был искажен.

Искажение событий – скорее следствие эмоциональной дисфункции, чем ее причина. Опыт недоверия к себе, если он устойчив и продолжителен, носит чрезвычайно аффективный характер. Как минимум, люди должны доверять собственному решению относительно того, кому верить – себе или другим. Преувеличение значения событий зачастую выступает попыткой добиться валидации первоначальной, вполне уместной точки зрения на события.

Секрет эффективного использования валидации – знать, когда ее следует использовать, а когда нет, когда начинать, а когда прекращать ее применение. Это может быть особенно трудно на фоне интенсивных эмоций. Для некоторых пациентов терапия была бы почти эмоциональным катарсисом, если бы терапевт допустил это. Для достижения прогресса необходимо уметь прекращать выражение эмоций и переключаться на решение проблем. Особенно важно для терапевта не использовать стратегии валидации непосредственно после дисфункционального поведения, которое поддерживается за счет стремления добиться валидации со стороны окружения. (Использование терапевтических стрессовых ситуаций для модификации поведения подробно обсуждается в главе 10.) Иногда лучшей стратегией будет игнорирование нынешнего дистресса пациента и немедленный переход к решению проблем – образно говоря, терапевту нужно бежать вперед, увлекая за собой пациента. Валидация может принимать форму краткого комментария или отступления при обсуждении других вопросов, или же она может составлять направленность всего психотерапевтического сеанса. Как и в случае других стратегий ДПТ, их использование должно быть целенаправленным и функциональным. Они должны использоваться в том случае, если непосредственная задача – успокоить пациента, который испытывает настолько сильное эмоциональное возбуждение, что не может говорить ни на какие другие темы; исправить терапевтические ошибки; сформировать навыки пациента, позволяющие некритически наблюдать за собой и отказаться от уничижительного описания себя (т. е. научить пациента принимать себя); изучить нынешние переживания пациента либо переживания, сопровождающие определенное событие; или обеспечить валидирующий контекст для изменения.

117