Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 115

К оглавлению

115

Примечания

1. В большей или меньшей степени все терапевтические подходы акцентируют те же диалектические принципы, упомянутые в этой главе. Например, психодинамическая терапия уделяет внимание динамическому напряжению и конфликтам в индивиде. Поведенческие подходы занимаются целостной взаимосвязью индивида и его окружения. Когнитивные подходы сосредоточены на наблюдении и принятии действительности в том виде, в котором она существует в данный момент, чтобы помочь пациенту измениться. Таким образом, это правда, что акцент на диалектических принципах в ДПТ не представляет собой «ничего нового».

2. В этой и в следующих главах заголовки, набранные заглавными буквами, обращают внимание читателя на определенные терапевтические стратегии.


Глава 8. Базовые стратегии: валидация

Как уже упоминалось в начале главы 7, валидация и стратегии решения проблем образуют ядро ДПТ, все остальные стратегии выстраиваются вокруг них. Стратегии валидации – наиболее очевидные и непосредственные стратегии принятия в ДПТ. Валидация сообщает пациенту, что его поведение имеет смысл и понятно в данном контексте. С помощью терапевта пациент пытается понять собственные действия, эмоции, мысли, а также имплицитные правила. И наоборот, стратегии решения проблем относятся к наиболее очевидным и непосредственным стратегиям изменения в ДПТ. При решении проблем терапевт вовлекает пациента в анализ его собственного поведения, нацеливает на изменения и помогает предпринять активные действия к изменению поведения.

Как уже упоминалось в главе 4, неадаптивное поведение часто выступает в качестве метода решения проблем, которые пациент хочет устранить или разрешить. Однако с точки зрения терапии устранению подлежит именно это неадаптивное поведение. Если говорить несколько упрощенно, стратегии валидации подчеркивают правоту, заключенную в точке зрения пациента, а стратегии решения проблем – правоту терапевта. Упрощенным такое понимание следует считать потому, что иногда перспектива меняется: пациент рассматривает собственное поведение как проблемное и подлежащее изменению, а терапевт сосредоточивается на принятии пациента и его поведения такими, каковы они в данный момент. И стратегии валидации, и стратегии решения проблем используются при каждом взаимодействии с пациентом. Многие тупики в терапии индивидов с ПРЛ возникают вследствие рассогласования этих стратегий.

С клинической точки зрения человек с ПРЛ предстает прежде всего как индивид, страдающий от чрезвычайной эмоциональной боли. Пациент умоляет, а иногда и требует, чтобы терапевт каким-либо образом изменил существующее положение вещей – чтобы он смог почувствовать себя лучше, перестал совершать деструктивные действия, чтобы его жизнь стала более приемлемой. Очень соблазнительно, учитывая страдания пациента и трудности изменения его окружения, направить всю энергию терапии на изменение его самого. В зависимости от теоретической ориентации терапевта терапия может быть сосредоточена на роли иррациональных мыслей, допущений или схем в дисфункциональных отрицательных эмоциях, участии неадекватного межличностного поведения или мотивов в проблемах межличностных отношений, роли эмоциональной реактивности и интенсивности в проблемах жизни в целом и т. д. Терапия обычно состоит в применении технологий изменения с направленностью на изменение поведения, личности или биологических паттернов пациента.

Такая направленность терапии во многом воссоздает инвалидирующее окружение, в котором именно пациент был проблемой и должен был измениться. Ориентируя пациента на изменение, терапевт может подтвердить самые худшие опасения пациента: получается, что он действительно не может доверять собственным эмоциональным реакциям, когнитивным интерпретациям или поведенческим реакциям. Недоверие и непринятие собственных реакций на события, самопроизвольные или исходящие от других людей, оказывают чрезвычайно негативное влияние. В зависимости от обстоятельств, это может вызвать страх, гнев, стыд или комбинацию этих эмоций. Таким образом, отрицательное подкрепление может быть следствием самой направленности терапии на изменения, поскольку неизбежно вызывает непринятие себя. Неудивительно, что пациент при этом прибегает к избеганию или сопротивлению.

К сожалению, терапевтический подход, основанный на безусловном принятии и валидации поведения пациента, оказывается в равной мере проблемным и, как это ни парадоксально, тоже может иметь обратный эффект. Если терапевт убеждает пациента в необходимости принятия себя, у пациента может сложиться впечатление, что его проблемы не воспринимаются серьезно. Терапия, основанная исключительно на принятии, убивает надежду пациента на возможность изменений, поскольку игнорирует восприятие пациентом собственной жизни как неприемлемой и невыносимой.

Чтобы избежать подобных тупиковых ситуаций, ДПТ занимается установлением баланса между терапевтическими стратегиями, основанными на принятии, и стратегиями изменения. Основная направленность терапии – обучение пациента как валидации, так и изменению себя. Самое главное, терапия пытается помочь пациенту понять, что реакции могут быть адекватными и уместными и в то же время дисфункциональными и подлежащими изменению (подобная идея встречается у Ф. Уоттса (Watts, 1990 )). Однако точка равновесия терапии постоянно меняется; в результате терапевт должен сохранять гибкость, быстро реагировать и менять стратегии. Признание необходимости в гибкости и синтезе либо равновесии комплементарных или противоположных полюсов – причина того, что диалектика стала теоретической основой ДПТ.

115