Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 110

110

Подобная история и вопросы могут конструироваться вокруг метафоры с горящей комнатой. Женщина настолько боится огня, что вжимается в угол комнаты и неподвижно стоит там. Если ее подруга понимает, как ей страшно, останется ли она с женщиной в горящем доме, чтобы вместе погибнуть в пожаре? Или подруга схватит парализованную страхом женщину и потащит ее наружу сквозь пылающий дверной проем вопреки ее протестам? Еще я просила пациентов представить, что после кораблекрушения мы оказались на спасательном плоту посреди океана. У пациента серьезно повреждена рука, и он страдает от боли. Он снова и снова просит дать ему обезболивающее. Но предположим, что аптечку смыло в море и у нас нет никаких лекарств. Я не могу дать пациенту обезболивающее. Значит ли это, что я безучастна к его страданиям? Или предположим, что в аптечке всего три капсулы болеутоляющего средства. Если бы я сказала: «Лучше принимать по одной капсуле в день, иначе лекарство быстро закончится», означало бы это, что я не хочу ему помочь (потому что подозреваю, например, его в наркозависимости)? Откровенное обсуждение таких ситуаций часто может вывести терапевтический процесс из тупика.

Подобные сравнения можно трансформировать в более короткие или длинные истории в зависимости от необходимости (как в приведенных мной примерах). Иногда мы с пациентами проводили почти весь психотерапевтический сеанс, по очереди развивая какую-нибудь метафорическую историю. Обучающие истории используются во всех духовных школах (ведизм, буддизм, дзэн, христианство, суфизм, хасидизм), а также в философии, литературе (рекомендуемые источники можно найти в «Руководстве по тренингу навыков…»).

3. Техника «адвоката дьявола»

При использовании техники «адвоката дьявола», разработанной Марвином Гольдфридом (Goldfried, Linehan, & Smith, 1978 ), терапевт предлагает пациенту чрезвычайно спорное утверждение, спрашивает его о том, верит ли он в это утверждение; затем играет роль «адвоката дьявола», всеми силами противостоя попыткам пациента опровергнуть данное утверждение. Терапевт представляет тезис, чтобы добиться от пациента антитезиса, в процессе обсуждения они достигают синтеза. Чрезвычайно спорное утверждение, представленное терапевтом, должно относиться к дисфункциональному представлению, выраженному пациентом, или проблематичным правилам, применяемым им. Лучше всего эта техника подходит для противодействия новым контрастным паттернам. Эта стратегия напоминает использование парадокса, когда терапевт перемещается к дисфункциональному полюсу континуума, тем самым заставляя пациента переходить к противоположному, функциональному полюсу.

Техника «адвоката дьявола» всегда используется во время первых нескольких сеансов, чтобы добиться устойчивой приверженности пациента к изменению. Терапевт выдвигает аргументы против изменения и приверженности терапии, поскольку изменение болезненно и требует больших усилий; в идеале пациент должен занять диаметрально противоположную позицию и отстаивать необходимость изменения и лечения. Использование этой стратегии подробнее обсуждается в главе 10.

Дискуссионный подход, часто используемый в когнитивном реструктурировании, представляет собой еще один пример обсуждаемой стратегии «адвоката дьявола». Тезисом может быть иррациональное убеждение – например, предложенное Альбертом Эллисом (Ellis, 1962 ): «Все люди должны меня любить, и если хоть один человек меня не любит, то моя жизнь бессмысленна», или: «Если по какой-либо причине я нанесу обиду другому человеку, это будет непоправимой катастрофой». Терапевт отстаивает ложное представление, выясняя при этом, почему пациент не соглашается. Например, терапевт может использовать последнее из упомянутых утверждений, рассказывая пациенту, что тот должен изменить свое поведение так, чтобы оно соответствовало ожиданиям окружающих и одобрялось ими, даже если поведение пациента вполне адекватное и оправданное (например, пациент отказывается превышать скорость, управляя автомобилем, или не хочет участвовать в мошенничестве). Терапевт может парировать то, что предлагает пациент, преувеличивая его же собственную обычную позицию, пока несостоятельность изначальных убеждений пациента не становится для него очевидной.

Эта техника предъявляет определенные требования. Во-первых, терапевт должен быть восприимчив к имеющим место дисфункциональным правилам и общим универсальным представлениям. Во-вторых, терапевт должен создать убедительную картину собственной прямолинейности и довольно наивного экспрессивного стиля. В-третьих, очень помогают несколько необычные, но вполне логичные ответы на каждый аргумент пациента. В-четвертых, позиция терапевта должна быть достаточно обоснованной, чтобы казаться пациенту «реальной», но вместе с тем достаточно нарочитой для того, чтобы вызвать противодействие пациента. Позиция, которая одновременно признает приверженность пациента к определенной идее и отрицает смысл данной идеи, будет идеальной. Требуется также некоторая легкость и способность ненавязчиво изменять аргументы. Наконец, терапевт должен понимать, в каком случае необходимо сохранять серьезность, а когда – перевести спор в юмористическую плоскость.

4. «Продление»

«Продлением» называется такое отношение терапевта к пациенту, когда он воспринимает пациента серьезнее, чем тот воспринимает себя. Если пациент говорит что-то, чтобы произвести определенное впечатление, или выражает крайние эмоции, чтобы добиться незначительных изменений в окружении, терапевт воспринимает все буквально. Эта техника представляет собой эмотивный эквивалент описанной выше стратегии «адвоката дьявола».

110