Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 108

108

Парадокс изменения и принятия наполняет всю терапию. Входя в парадокс, терапевт акцентирует и утрирует кажущуюся несообразность того, что даже неумение принять должно быть принято. (Мы говорим нашим пациентам: «Осуждая, не осуждай».) Пациента убеждают принять себя таким, каков он есть в настоящее время. Но если он сможет это сделать, то, конечно же, сильно изменится; и действительно, ведь в самом увещевании научиться принимать уже содержится неприятие существующего положения вещей. Пациента убеждают в том, что он именно такой, как в данный момент; что он не хороший и не плохой; что его понимают; и при всем при этом он должен изменить свое поведение. Таким образом терапевт усиливает естественно возникающую диалектическую напряженность, чтобы у пациента не было иного выхода, кроме как отказаться от привязки к крайностям. Патрик Хок, учитель дзэн и христианской медитации, полагает, что «коаны – это темы, которые следует прояснять во время занятий со своим учителем… Этот акт прояснения называется постижением». В ДПТ, как и в практике дзэн, прояснение и постижение достигаются через контакт терапевта (учителя) и пациента (ученика). В частности, терапевт должен войти во множественные парадоксы, с которыми сталкивается пациент, пытаясь разрешить диалектические дилеммы крайней уязвимости и ее непризнания; непрерывного кризиса и сдерживаемого переживания горя; пассивной активности и воспринимаемых независимости, неуязвимости и компетентности.

В ходе установления и развития терапевтических отношений возникает естественная диалектическая напряженность. Пациент может выбирать собственное поведение, но не может продолжать терапию, если не решит работать над ослаблением суицидального поведения. Пациента обучают тому, как достичь большей эффективности, адекватно обращаясь за помощью и получая ее от других людей. Пациент имеет право покончить с собой, но если терапевт решит, что пациенту грозит реальная опасность, его могут подвергнуть принудительной госпитализации. Терапевту платят за то, чтобы он заботился о пациенте, однако сомнения пациента относительно искренности заботы терапевта обычно интерпретируются как свидетельство проблем самого пациента, проявляющихся в контексте терапевтических отношений. Если пациент не платит за лечение, оно прекращается. Терапевт одновременно отстранен и близок пациенту, моделируя автономность и независимость, однако поощряет привязанность и зависимость со стороны пациента. Пациент не несет ответственности за то, какой он есть, но отвечает за то, каким становится.

Пациента убеждают взять под контроль попытки чрезмерного контроля. Терапевт использует техники сильного контроля, чтобы увеличить свободу пациента. Столкновение с этими парадоксами, необходимость их разрешения и прорыв принуждают пациента оставить жесткие паттерны мышления, эмоций и поведения, чтобы освободить место для более спонтанных и гибких паттернов. Точно так же всецелое вхождение в парадокс, как в контексте терапевтических отношений, так и в консультативной группе по обсуждению клинических случаев, заставляет терапевта отказываться от жестких теоретических позиций, правил и норм терапии, паттернов действий.

2. Использование метафор

Использование метафор и историй подчеркивается многими терапевтами, особенно Милтоном Эриксоном, который приобрел широкую известность благодаря использованию обучающих историй (Rosen, 1982 ). В ДПТ использование метафор в форме простых аналогий, анекдотов, притч, мифов или рассказов имеет очень важное значение. Метафоры – альтернативное средство обучения диалектическому мышлению и новому поведению. Они стимулируют как пациента, так и терапевта к поиску и созданию альтернативных значений и ориентиров по отношению к определенным событиям. Те метафоры, которые могут служить источником множественных значений, как правило, выступают наиболее эффективным средством для поощрения разных точек зрения на действительность.

Как утверждали многие другие авторы (Barker, 1985; Deikman, 1982; Kopp, 1971 ), использование метафор становится важной терапевтической стратегией по ряду причин. Обычно истории вызывают интерес пациента и легче запоминаются, чем сухие наставления или инструкции. Поэтому человеку, которому трудно сосредоточиться, поведенческую информацию и наставления лучше давать в форме историй. Кроме того, каждый человек может использовать истории по-своему, в своих собственных целях. Таким образом, ощущение внешнего контроля со стороны терапевта уменьшается, пациент расслабляется и становится более открытым и восприимчивым к новому способу мышления или поведения; при этом снижается вероятность того, что пациент откажется слушать клинициста или почувствует себя сломленным и опустошенным. Пациент может взять из истории то, что он сможет использовать в данный момент или в будущем. Наконец, метафоры, если они правильно построены, будут более щадящей формой коммуникации. С помощью метафор терапевт может предоставлять информацию опосредованно, что смягчает ее воздействие на пациента.

Использование историй может быть особенно полезным, если терапевт пытается объяснить пациенту отрицательное влияние его поведения на других людей, чтобы он смог изменить свое поведение, не прибегая при этом к прямой критике. Метафора может пригодиться при обсуждении реакций самого терапевта (особенно в тех случаях, когда мотивация терапевта к продолжению терапевтических отношений снижается) или для сообщения пациенту о том, чего можно ожидать от клинициста. Метафоры могут быть средством переопределения и рефрейминга проблем, а также заключать в себе метод их разрешения; метафоры помогают пациенту узнавать аспекты собственного поведения в определенных ситуациях или реакциях на эти ситуации; метафоры могут обнадеживать пациентов (Barker, 1985 ). Обычно необходимо использовать такие примеры или сравнения, которые пациент сможет понять (например, о том, как несколько человек поднимаются с разных сторон горы к одной и той же вершине), и предлагать аналогии того, чего пациент не понимает, – например, терапевтического процесса.

108