Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 106

106

Обучение диалектическим поведенческим паттернам

На протяжении всей терапии сохраняется акцент на диалектическом мышлении как со стороны терапевта, так и в качестве одного из стилей мышления, которым обучают пациентов. Диалектическое мышление требует от индивида активной роли, отказа от логических суждений и интеллектуального анализа как единственного пути к истине, а также принятия непосредственного опыта. Создание смысла и обретение новых отношений происходит через противопоставление любого предмета и любого утверждения противоположному либо альтернативному предмету или утверждению. Основная идея, которую при этом должен усвоить пациент, заключается в том, что всякому утверждению относительно какого-либо предмета может соответствовать утверждение, обратное ему. Диалектико-поведенческий терапевт помогает добиться синтеза противоположностей, а не заниматься проверкой истинности каждой из сторон. Терапевт помогает пациенту перейти от модели «или – или» к модели «и, и». Таким образом, многие утверждения должны сопровождаться противоположными, терапевт должен моделировать неоднозначность и непоследовательность, которая заключается в этих утверждениях. Главное – не обесценивать первую идею, утверждая противоположную или альтернативную ей. Здесь нужна позиция «Да. Но кроме того…», а не «Да. Но нет, это было неправильно…».

Подобную позицию занимают по отношению к действиям и эмоциональным реакциям. Здесь важны два момента. Во-первых, возможности личного и социального изменения не возникают извне и не выходят за пределы данной системы, но заключаются в существующих противоречиях каждого специфического социального контекста (Sipe, 1986 ). Человек и окружение предъявляют друг другу требования и взаимно ограничивают друг друга. Изменение – как в человеке, так и в его социальном окружении – включает совершенствование и трансформацию способностей в свете этих требований и ограничений (Mahoney, 1991 ).

Во-вторых, крайности и жесткие поведенческие паттерны сигнализируют о том, что диалектический баланс не был достигнут. Поэтому рекомендуется и моделируется срединный путь, подобный тому, о котором говорит буддизм: «В поиске Просвещения очень важно не попасть в сети крайностей и не запутаться в них, т. е. всегда выбирать Срединный Путь» (Kyokai, 1966 ). Это в равной степени относится и к терапевту, и к пациенту. Таким образом, терапевту следует избегать даже гибкости, если она становится ригидной, и любой ценой избегать крайностей. Как сказал Роберт Айткен, гуру дзэн-буддизма, мы должны даже «не быть привязанными к своей непривязанности» (Aitken, 1987, p. 40 ).

Диалектика, с точки зрения поведения, наиболее очевидно проявляется в терапевтических стратегиях ДПТ. Хорошим примером могут быть поведенческие навыки ДПТ. Эмоциональная регуляция уравновешена психической вовлеченностью, в которой акцентируются наблюдение, описание и участие, а не регуляция эмоционального или какого-либо другого опыта. Даже при обучении эмоциональному контролю рекомендуется отвлечение внимания и контроль внимания, с одной стороны, а также внимательное переживание и оставление контроля – с другой. Межличностная эффективность направлена на изменение проблемных ситуаций, и наоборот, перенесение дистресса ставит акцент на принятии проблемных ситуаций.

Специфические диалектические стратегии

Специфические стратегии, нацеленные на отношения терапевта и пациента, и диалектические поведенческие паттерны описаны ниже и представлены в нижней половине табл. 7.1. Хотя я думаю, что каждая из этих стратегий может быть описана исключительно поведенческими терминами, я не старалась каждый раз трансформировать диалектический дискурс в поведенческий. Мне кажется, это могло бы исказить тот дух диалектики, который я пытаюсь передать.

Таблица 7.1. Список диалектических стратегий

УРАВНОВЕШИВАНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ СТРАТЕГИЙ во время психотерапевтического сеанса:

• терапевт чередует стратегии принятия и изменения таким образом, чтобы поддерживать отношения сотрудничества с пациентом;

• терапевт уравновешивает опеку пациента с предъявляемыми к нему требованиями, касающимися самостоятельной заботы о себе;

• терапевт уравновешивает последовательность и стабильность гибкостью;

• терапевт уравновешивает акцент на способностях пациента акцентом на его ограничениях;

• терапевт поддерживает высокий темп, что позволяет удерживать пациента в состоянии некоторой неустойчивости;

• терапевт внимателен и чутко реагирует на действия пациента;

• терапевт искренен в любой позиции.

МОДЕЛИРОВАНИЕ ТЕРАПЕВТОМ диалектического мышления и поведения:

• терапевт ищет то, чего не хватает в точке зрения пациента и его собственной точке зрения;

• терапевт предлагает динамическое описание изменений;

• терапевт оспаривает постоянство и неизменность условий проблемы;

• терапевт предлагает возможность синтеза, объединяющего противоположные точки континуума;

• терапевт акцентирует важность взаимоотношений в определении идентичности пациента;

• терапевт отстаивает срединный путь.

Подчеркивание ПАРАДОКСАЛЬНЫХ моментов следующих аспектов:

• поведения пациента;

• терапевтического процесса;

• реальности в целом.

Использование МЕТАФОРИЧЕСКОГО языка, притч и историй.

Исполнение терапевтом роли «АДВОКАТА ДЬЯВОЛА».

Использование терапевтом техники «ПРОДЛЕНИЯ», преувеличивая серьезность сообщений пациента или возможных последствий тех или иных его поступков.

106